La denervación simpática renal con radiofrecuencia es un tratamiento nuevo y prometedor para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial resistente, definida como la incapacidad de alcanzar un control adecuado de presión arterial utilizando al menos tres fármacos antihipertensivos a las dosis adecuadas y con buen cumplimiento.
La denervación simpática renal, aunque cuestionada en el estudio SYMPLICITY-3, ha demostrado ser segura y eficaz para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente con una reducción de la presión arterial medida en consulta de 10 mmHg a los 3 años. Además se han desarrollado otras tecnologías de denervación como la aplicación de ultrasonidos, microinfusiones de fármacos neurotóxicos a través de catéter. A pesar de todas estas tecnologías empleadas cuyo objetivo es denervar las arterias renales, nuestro conocimiento y comprensión de la anatomía humana de los nervios renales periarteriales son limitados.
El objetivo del estudio que se presenta fue investigar la distribución anatómica de los nervios simpáticos periarteriales renales humanos. El método fue utilizar autopsias de humanos, examinando la anatomía de los nervios renales utilizando un software morfométrico. La relación entre fibras aferentes y eferentes se investigó mediante inmunofluorescencia dual utilizando anticuerpos para péptidos relacionados con tirosina-hidroxilasa y genes anticalcitonina.
Los resultados mostraron que un total de 10.329 nervios fueron identificados de 20 pacientes (12 hipertensos y 8 no hipertensos). La media individual del número de nervios en los segmentos proximales y mediales fue similar (39,6 -16,7 por sección y 39,9-13,9 por sección), mientras que a nivel de los segmentos distales se encontraban menos nervios (33,6-13,1 por sección) (p ¼ 0,01).
La media de la distancia a la luz arterial fue mayor en los segmentos proximales (3,40- 0,78 mm), seguido por los segmentos mediales (3,10-0,69 mm), y menor en los segmentos distales (2,60-0,77 mm) (p <0,001). El número medio de nervios en la región ventral (11,0-3,5 por sección) fue mayor comparado con la región dorsal (6,2-3,0 por sección) (p<0,001). Las fibras nerviosas eferentes fueron predominantes (péptido relacionado tirosina hidroxilasa/calcitonina gen–25,1-33,4; p <0,0001). La anatomía de los nervios en pacientes hipertensos no fue diferente de forma considerable comparada con los no hipertensos.
El estudio concluye que la densidad de las fibras nerviosas simpáticas periarteriales renales es menor en los segmentos distales y dorsales de las arterias. Y que existe una claro predominio de fibras eferentes con una disminución en la prevalencia de fibras aferentes periarteriales desde la parte proximal a la distal del parénquima renal. Los autores señalan que estos datos acerca de los patrones anatómicos de la inervación simpática de las arteriales renales pueden ayudar a mejorar los procedimientos y técnicas de denervación renal.
Comentario
En resumen el articulo señala 6 importantes hallazgos anatómicos:
- Existen mayor número de nervios en los segmentos proximales y mediales que en los distales de las arterias renales.
- La distancia media desde la luz del vaso a los nervios es mayor a nivel proximal que distal.
- La distribución circunferencial de los nervios periarteriales es mayor en la región ventral que en la dorsal.
- La densidad de las fibras eferentes es mayor que la de las fibras aferentes.
- Las arterias renales accesorias están rodeadas de nervios simpáticos.
- No hay diferencia en la anatomía de los nervios en función de que los pacientes sean o no hipertensos.
Todos estos datos sugieren que tal vez se precisa un abordaje asimétrico para conseguir una denervación efectiva de los nervios tanto aferentes como eferentes y que la variabilidad anatómica puede condicionar los resultados de la denervación.
Como bien señalan los editorialistas de la revista todos estos hallazgos son muy importantes y deben estimular a los investigadores en este campo y a las empresas de catéteres de denervación a realizar estudios preclínicos y clínicos rigurosos que puedan resolver las preguntas esenciales todavía no contestadas y poder anticipar la respuesta.
Referencia
Anatomic Assessment of Sympathetic Peri-Arterial Renal Nerves in Man
- Kenichi Sakakura, Elena Ladich, Qi Cheng, Fumiyuki Otsuka, Kazuyuki Yahagi, David R. Fowler, Frank D. Kolodgie, Renu Virmani, Michael Joner.
- J Am Coll Cardiol 2014; 64:635-643.
