Estudio retrospectivo que evalúa el debut de cuadros de insuficiencia cardiaca sistólica con disfunción ventricular severa y la evolución natural de los mismo tras optimización del tratamiento médico. También se plantea cuándo es el momento óptimo de implantar un DAI.
Las guías de práctica clínica recomiendan que en pacientes con debut de insuficiencia cardiaca (IC) reciban un intento previo de tratamiento médico antes del implante de un desfibrilador automático implantable (DAI). Se supone que esta estrategia nos va a permitir una mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), lo que podría llevar a evitar el implante del DAI, pero exponiendo al paciente al riesgo de una potencialmente prevenible muerte súbita cardiaca durante el tiempo de ensayo con el tratamiento médico.
Los autores estudiaron esta hipótesis mediante la revisión de una serie de pacientes consecutivos con IC de menos de 6 meses de duración y FEVI severamente deprimida (<30%) evaluados en una unidad de IC (N=224). El implante del DAI fue retrasado, planteándose una revisión de la FEVI aproximadamente unos 6 meses después de la optimización de los betabloqueantes. La mortalidad fue evaluada mediante el 'National Death Index'.
Se comunicaron los siguientes resultados: los ecocardiogramas de seguimiento se realizaron en 115 de los 224 sujetos incluidos. De estos, 50 (43%) tenían FEVI ligeramente deprimida o normal al seguimiento (FEVI recuperada) con lo que ya no estaría nunca indicado el DAI. En un análisis de sensibilidad conservador (usando la cohorte completa del estudio, se hubiera obtenido o no un ecocardiograma de seguimiento, como denominador), 22% de los sujetos presentaban FEVI recuperada. La mortalidad a 6,12 y 18 meses en la cohorte completa fue de 2,3%, 4,5%, y 6,8% respectivamente. De los 87 pacientes que toleraron las dosis objetivo de betabloqueantes, únicamente 1 (1,1%) murió durante los primeros 18 meses.
Ante estos datos los autores concluyen que los pacientes con un debut de IC sistólica tienen tanto una buena oportunidad de recuperar la FEVI y una baja mortalidad a los 6 meses. El conseguir la dosis de betabloqueante objetivo identifica a población de muy bajo riesgo. Datos como los aportados, según los autores, podrían apoyar el retraso de un implante de DAI para ensayar un tratamiento médico como primer paso.
Comentario
Las guías actuales de American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan que se implante un DAI en los pacientes con clase funcional II y III de la New York Heart Association (NYHA) con FEVI ≤35% a pesar de terapia médica óptima. Un ensayo con tratamiento médico debería garantizarse porque podría resultar en una recuperación de la FEVI lo que conllevaría la no indicación del DAI. El momento apropiado del implante es motivo de un intenso debate y ha levantado mucho interés desde que un estudio de Estados Unidos publicado en JAMA indicara que casi el 25% (n=24.145) de los DAI implantados se realizaba por fuera de las indicaciones de las guías basadas en evidencia, y que de estos implantes de DAI "no basados en evidencia", en su mayoría (62%; n = 15.604) se realizaran en pacientes con debut de IC, definida en ese estudio como una duración de síntomas < 3 meses.
Este estudio presenta las siguientes limitaciones: la primera de ellas es su planteamiento retrospectivo, la calidad de la valoración de la FEVI podría ser importante, muchos sujetos no tuvieron ecocardiograma de seguimiento, la generalización de los resultados no es posible dado el pequeño tamaño y el origen de la muestra. Si se quiere conocer el valor de esto deberíamos apuntar cuál es el riesgo beneficio del momento cuando se implanta el DAI, ya que no es conocido cuántas muertes se pueden prevenir por el DAI según cuando se implante, y el protocolo además los evalúa en cuanto a FEVI a los 6 meses tras la optimización de la medicación pero no sabemos cuántos recuperaron ya a los 3 meses, que es como se ha visto el momento en que en Estados Unidos se implanta una gran parte de los DAI.
Este estudio observacional muestra datos interesantes al respecto de la importancia en la optimización del tratamiento médico, especialmente los betabloqueantes, antes de plantear un implante de DAI nada más diagnosticar a un paciente de disfunción ventricular severa. Es muy probable que más estudios en el futuro se inspirarán en los prometedores datos de este.
Referencia
- William A. Teeter, Jennifer T. Thibodeau, Krishnasree Rao, M. Elizabeth Brickner, Kathleen H. Toto, Lauren L. Nelson, Joseph D. Mishkin, Colby R. Ayers, Justin G. Miller, Pradeep P.A. Mammen, Parag C. Patel, David W. Markham, Mark H. Drazner.
- Am Heart J 2012;164:358-64.
