Este estudio busca determinar la variación hospitalaria existente en cuanto al uso de agentes inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.

Para ello se analizaron datos provinientes de 376 hospitales americanos, incluyendo 189.948 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca descompensada entre los años 2009 y 2010. Del conjunto total de hospitalizaciones el 7,2% incluyó dentro de su tratamiento algún agente inotrópico. La tasa estandarizada de riesgo de uso de inotrópicos, varía desde el 0,9% al 44,6% (mediana 6,3%, rango intercuartil 4,3% a 9,2%).

Se identificaron varios modelos hospitalarios basados en el tipo de inotrópico utilizado: predominantemente dobutamina (29% de los hospitales), predominantemente dopamina (25%), con predominio de milrinona (1%), dobutamina y dopamina (32%), y un modelo mixto incluyendo los 3 agentes (13%). Cuando se estudiaron los factores asociados con la variación interhospitalaria existente, el mejor modelo fue aquel que se ajustó a la patología del paciente y al efecto hospitalario individual (curvas ROC 0,77 a 0,88). Los coeficientes de correlación intraclase de los modelos (0,113 por cualquier inotrópico) indicaron que una proporción notable de la variación observada se debía al efecto hospitalario individual. Los diferentes porcentajes o modelos hospitalarios del uso de inotrópicos no se asoció con diferencias en cuanto a longitud de la estancia hospitalaria o con el riesgo estandarizado de mortalidad.

Los autores concluyen que se encontraron diferencias notables en el uso de agentes inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardiaca e indican la necesidad urgente de definir el uso adecuado de estos medicamentos, dada la escasa evidencia clínica disponible.

Comentario

Un estudio muy interesante que pone de manifiesto el uso extendido de agentes inotrópicos a pesar de la falta de apoyo en las guías de práctica clínica. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica, reservan el uso de inotrópicos para aquellos pacientes con depresión severa del gasto cardiaco donde se vea comprometida la perfusión orgánica. Registros previos sugieren que este subgrupo de pacientes representan alrededor del 3% de todos los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, en el presente estudio y en otros previos alrededor del 7-12% de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada reciben tratamiento con agentes inotrópicos.

A penas se disponen de estudios randomizados que nos permitan evaluar la eficacia y seguridad del uso de inotrópicos en insuficiencia cardiaca avanzada, Cuffe MS et al; citado en este artículo, evaluó el efecto de la adminitración a corto plazo de milrinona en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada y depresión de la fracción de eyección, no candidatos inicialmente a la administración de inotropicos. En este estudio no se observaron diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria ni a los 60 días y sí se registraron un mayor número de eventos adversos en comparación con placebo: hipotensión (10,7% vs. 3,2%; p<0,001) y arritmias auriculares (4,6% vs. 1,5%, p=0,004). Es llamativo que ambos grupos se encontraban infratados con fármacos que sí han demostrado disminución de la mortalidad en IC, solo el 22% recibía tratamiento con betabloqueantes.

Sin embargo, todos sabemos las diferencias entre los distintos tipos de agentes inotrópicos de los que disponemos en Europa y no se podría generalizar su uso a cualquier situación de descompensación de insuficiencia cardiaca  ni todo paciente se beneficiaría por igual de cualquier tipo de agente inotrópico.

Por lo que este estudio pone de manifiesto la necesidad de nuevos estudios randomizados con los distintos inotrópicos disponibles.

Referencia

Hospital Patterns of Use of Positive Inotropic Agents in Patients With Heart Failure

• Chohreh Partovian, Scott R. Gleim, Purav S. Mody, Shu-Xia Li, Haiyan Wang, Kelly M. Strait, Larry A. Allen, Tara Lagu, Sharon-Lise T. Normand, Harlan M. Krumholz.
• J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1402-1409.