Estudio prospectivo aleatorizado en el que se compara la revascularización mediante cirugía o angioplastia en el paciente diabético con enfermedad multivaso.
La revascularización coronaria en pacientes con enfermedad multivaso es algo frecuente. De estos pacientes, el 25% son además diabéticos. En el estudio BARI, los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso que fueron revascularizados quirúrgicamente tuvieron una mayor supervivencia que con angioplastia con balón. En los años siguientes, a pesar de las mejoras en los dispositivos de angioplastia y de la medicación concomitante, los estudios han mostrado de forma consistente una tendencia desfavorable (mayor número de eventos cardio y cerebrovasculares) en los pacientes tratados con angioplastia frente a cirugía. En el estudio FREEDOM, recientemente presentado, se comparan las dos estrategias de revascularización en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, con la utilización de las técnicas contemporáneas, para decidir cuál es la mejor opción en estos pacientes. Se inlcuyeron 1.900 pacientes diabéticos con enfermedad multivaso conocida (estenosis >70% en dos o más arterias coronarias), los cuales fueron aleatorizados a someterse a angioplastia o cirugía. En la angioplastia debían utilizarse stents farmacoactivos y doble antiagregación durante un año y en la cirugía se recomendaba la utilización de puentes arteriales. El objetivo primario del estudio fue la combinación de muerte, IAM no mortal y ACV no mortal. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 2 años (mediana entre los supervivientes 3,8 años). La edad media de los pacientes fue de 63,1 ± 9,1 años, 29% eran mujeres y el 83% tenían enfermedad de tres vasos. El objetivo primario fue más frecuente en el grupo de angioplastia (p = 0,005), con la separación de las curvas empezando a partir de los dos años. A los 5 años las tasas de eventos fueron del 26,6% en el grupo de angioplastia y del 18,7% en el grupo de cirugía. El beneficio de la cirugía fue alcanzado a expensas de una menor tasa de infarto de miocardio (p <0,001) y de muerte por cualquier causa (p = 0,049). Por el contrario, las tasas de ACV fueron más frecuentes en el grupo quirúrgico, con tasas a 5 años de 2,4% en el grupo de angioplastia y 5,2% en el grupo quirúrgico (p = 0,03). Con estos datos, los autores concluyen que para los pacientes con diabetes y enfermedad coronaria multivaso, la cirugía fue superior a la angioplastia, con una reducción significativa de la tasa de muerte e infarto de miocardio, pero con una mayor tasa de accidente cerebrovascular.
Comentario
La cirugía de revascularización coronaria había demostrado anteriormente un mejor resultado en el subgrupo de pacientes diabéticos con enfermedad multivaso. Los avances en los materiales, con la utilización de stents farmacoactivos, así como los avances en la terapia antiagregante podían mejorar los resultados en este subgrupo de pacientes, por lo que una nueva comparación de ambas estrategias utilizando los mejores tratamientos disponibles era procedente. Los resultados del estudio FREEDOM no dejan lugar a dudas de que la alternativa mejor para el tratamiento de revascularización del paciente diabético con enfermedad multivaso es la revascularización quirúrgica, que consigue no solo una reducción de los eventos combinados sino también de la mortalidad global.
Referencia
Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes
- Michael E. Farkouh, Michael Domanski, Lynn A. Sleeper, Flora S. Siami, George Dangas, Michael Mack, May Yang, David J. Cohen, Yves Rosenberg, Scott D. Solomon, Akshay S. Desai, Bernard J. Gersh, Elizabeth A. Magnuson, Alexandra Lansky, Robin Boineau, Jesse Weinberger, Krishnan Ramanathan, J. Eduardo Sousa, Jamie Rankin, Balram Bhargava, John Buse, Whady Hueb, Craig R. Smith, Victoria Muratov, Sameer Bansilal, Spencer King, Michel Bertrand and Valentin Fuster, for the FREEDOM Trial Investigators.
- DOI: 10.1056/NEJMoa1211585
