Estudio de diseño retrospectivo que analiza las diferencias pronósticas entre la estenosis aórtica severa por área valvular pero con gradientes bajos y bajo flujo, respecto a la estenosis aórtica severa por área valvular con gradientes transvalvulares altos y respecto a la estenosis aórtica moderada.
Este es un estudio interesante por el contexto en el que se plantea, en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, ya que una discordancia entre el área valvular áortica (AVA) en un rango severo y un gradiente en un rango moderado va a suponer una incerteza en cuanto a la severidad real de dicha estenosis y por tanto del manejo terapéutico del paciente.
El objetivo planteado por Clavel y colaboradores fue el de comparar el pronóstico de los pacientes con un bajo flujo paradójico (FEVI ≥50% pero un volumen latido indexado <35 ml/m²), bajo gradiente (gradiente medio [GM] 1,0 cm² y GM <40 mm Hg) (grupo EAM).
La metodología planteada fue una cohorte prospectiva de pacientes con EA y FEVI ≥50%. Se identificaron 187 pacientes para el grupo de BGP-EAS. Esos pacientes fueron comparados tras selección retrospectiva de pacientes de similares características según 1) gradiente con 187 pacientes con EAM; y 2) según AVA, con 187 pacientes con AG-EAS.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: los pacientes con BGP-EAS tuvieron una supervivencia global reducida (1-año: 89 ± 2%; 5-años: 64 ± 4%) comparada con los pacientes con AG-EAS (1-año: 96 ± 1%; 5-años: 82 ± 3%) o EAM (1-año: 96 ± 1%; 5-años: 81 ± 3%). Tras ajustar por otros factores de riesgo, los pacientes con BGP-EAS presentaban un incremento de 1,71 veces en la mortalidad total y de 2,09 veces en la mortalidad cardiovascular comparados con los dos otros grupos. El recambio valvular aórtico se asoció significativamente con una mejoría de la supervivencia en el grupo AG-EAS (hazard ratio: 0,18; p = 0,001) y en el grupo BGP-EAS (hazard ratio: 0,50; p = 0,04) pero no en el grupo EAM.
Los autores concluyeron con estos resultados que el pronóstico de los pacientes con bajo-flujo, bajo gradiente y EA severa era definitivamente peor que el de aquellos con EA severa de alto-gradiente o el aquellos con EA moderada. El hallazgo de un bajo gradiente no puede excluir la presencia de una estenosis severa en un paciente con AVA pequeña y FEVI preservada y obligatoriamente debe impulsar una mayor investigación.
Comentario
La estenosis aórtica (EA) se ha convertido en la enfermedad valvular más frecuente y tiene un pronóstico muy pobre cuando se deja sin tratar en pacientes sintomáticos. Dado que el recambio valvular aórtico -en los mejores casos- normaliza la supervivencia, un diagnóstico adecuado en tiempo y una correcta cuantificación de la EA serán cruciales. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan la ecocardiografía como el método de elección, mientras que la cateterización está solo indicada cuando la ecocardiografía es no diagnóstica o discrepante con los datos clínicos. De todas formas, la ecocardiografía permanece como algo marcadamente investigador dependiente en la práctica clínica diaria; se deben evitar las fuentes de error básica tales como infraestimación de la velocidad por mala alineación de la señal doppler y el jet o errores de cálculo de flujo, lo cual requiere un entrenamiento especial y habilidades que pueden no estar frecuentemente presentes, dado el uso tan amplio de los ultrasonidos en el momento actual.
Es sabido que los parámetros primarios hemodinámicos para evaluar la severidad de una EA son el pico de velocidad del jet, gradiente medio y área valvular aórtica (AVA) calculada por ecuación de continuidad. Aunque el AVA siendo menos flujo-dependiente debería ser teóricamente el mejor parámetro, la velocidad y el gradiente transvalvular permanecen como las medidas más robustas y mejor reproducibles en la práctica diaria. Debido a que pequeños cambios del AVA en un rango entre 1,2 y 0,8 cm² pueden causar cambios altamente significativos en las consecuencias hemodinámicas desde no importantes hasta una obstrucción severa del flujo, unas técnicas de medida muy finas serían necesarias para caracterizar la severidad de la estenosis en base solo al AVA, dado que esas técnicas no están disponibles hay que seguir una aproximación integrada que incluya AVA, velocidad/gradiente, FEVI, flujo y presentación clínica.
En este contexto debemos evaluar la pertinencia del estudio de Clavel y colaboradores que buscan eliminar las discrepancias entre estudios previos que se iniciaron en 2007 por los estudios de Dusmenil, y confirmar el concepto de EA severa con paradójico bajo flujo y bajo gradiente. La principal limitación de este estudio va a ser diseño retrospectivo, obtenido de los datos consecutivos de evaluación de EA en un laboratorio de ecocardiografía, pero los datos de pronóstico se obtuvieron retrospectivamente de registros de defunción y estado vital; además no se evaluaron factores de riesgo de progresión de la enfermedad descritos en otros estudios (por ejemplo, strain longitudinal de VI, volumen de aurícula izquierda, péptido natriurético-tipo B, y calcificación valvular) lo que limitará la caracterización de los diferentes grupos de estudio.
En un editorial acompañante al artículo, Helmut Baumgartner, afirma que el cómo seleccionar aquellos pacientes que definitivamente tienen una EA severa y cuáles son los que más probablemente se podrían beneficiar de una cirugía, todavía necesitan ser mejor definidos.
No querría finalizar sin recomendar la lectura de dos interesantes revisiones publicadas recientemente al respecto de este tema que pueden ampliar el conocimiento sobre esta entidad:
- Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis With Normal and Depressed Left Ventricular Ejection Fraction, en J Am Coll Cardiol 2012;60:1845-53.
- Risk stratification in asymptomatic severe aortic stenosis: a critical appraisal, en Eur Heart J (2012) 33 (19): 2377-2387.
Creo que seguiremos recibiendo nuevas informaciones pertinentes en los próximos años dado que es un campo que está cobrando mucho interés últimamente, permanecer atentos a este blog para seguir informados.
Referencia
- Marie-Annick Clavel, Jean G. Dumesnil, Romain Capoulade, Patrick Mathieu, Mario Sénéchal, Philippe Pibarot
- J Am Coll Cardiol 2012;60:1259-67.
