Score de riesgo para predecir la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es una de las principales causas de muerte en la población general y en enfermos cardiópatas, pero el pronóstico varía ampliamente dependiendo del paciente. La cuantificación del riesgo de estos pacientes, podría mejorar e individualizar el tratamiento que se les ofrece.
Las escalas de riesgo publicadas con anterioridad se basaban en cohortes de pacientes pequeñas y con criterios restringidos, como por ejemplo, FEVI severamente deprimidas. Cuando, en la actualidad se conoce que la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen la función ventricular conservada y siguen teniendo un alto riesgo de mortalidad, aunque no llega a ser igual al primer grupo.
Resultados de este ensayo, Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC), ya se han publicado previamente valorando la implicación de la natremia y la preservación de la función ventricular. Ahora, se detallan los resultados sobre la escala de riesgo elaborada a partir de los factores de riesgo y protectores en pacientes con insuficiencia cardiaca.
El metaanálisis incluye a 39.372 pacientes extraídos de 30 estudios (6 ensayos clínicos randomizados y 24 registros observacionales), con un seguimiento medio de 2,5 años (1,0-3,9) durante el cual se produce un 40,2% de muertes. Las variables predictoras de riesgo son: edad (por cada aumento de 10 años), sexo masculino, índice de masa corporal (por cada aumento de 1 kg/m2 por encima de 30 kg/m2), tabaquismo, diabetes mellitus, NYHA III y IV, FEVI ≤ 40%, EPOC, insuficiencia cardiaca diagnosticada hace más de 18 meses e insuficiencia renal (por cada aumento de 0,11 mg/dl a partir de 3,97 mg/dl de creatinina). Los factores protectores son: presión arterial sistólica (por cada aumento de 10 mmHg), NYHA I y el tratamiento con betabloqueantes, IECA o ARA-II.
Al introducir estos valores para establecer el score de riesgo, no todos los factores añaden 1 punto de riesgo, sino que la mayoría suman entre 2 y 3 puntos, con un máximo de 15 puntos (aquellos pacientes con más de 80 años y FEVI ≥ 40%). Es importante destacar que, cuando se unen varios de los factores de forma individual, el riesgo no se suma simplemente, sino que se multiplica.
Así, se elabora una escala de riesgo, disponible por Internet (www.heartfailurerisk.org) en la que, introduciendo los datos previamente expuestos, se genera, dependiendo de las características del paciente, una probabilidad de muerte al año y a los 3 años. De esta forma, se podrá poner más énfasis en los tratamientos de aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte, orientando también los ensayos clínicos a este tipo de pacientes.
Comentario
Existen distintas escalas de riesgo para los pacientes con cardiopatía isquémica aguda que definen la necesidad de intervenciones o tratamientos más o menos urgentes. Sin embargo, no existía hasta ahora una escala parecida para los pacientes con insuficiencia cardiaca; ya que, las presentes anteriormente limitaban mucho el tipo de paciente y no eran uniformes.
En la escala que se presenta en este artículo, en la que se incluyen a una gran variedad y número de pacientes, se evidencian algunos factores de riesgo de mortalidad que podríamos llamar razonables. Sin embargo, es importante destacar que son factores de riesgo: el sexo masculino, el mayor índice de masa corporal (cuando muchos de los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal tienen pérdida de peso e, incluso, caquexia), la presión arterial sistólica <110 mmHg y tener el diagnóstico de insuficiencia cardiaca desde hace más de año y medio (probablemente porque la enfermedad ya esté evolucionada). Además se debe añadir que la adición de factores de riesgo no suma simplemente probabilidad de muerte, sino que la multiplica.
Por otra parte, un dato relevante es que, como se conoce ampliamente, el pronóstico es peor en aquellos pacientes con peor FEVI; no obstante, cuando se estratifica a estos pacientes por edad, se observa que añade más riesgo aquel paciente de más de 80 años con FEVI ≥40% que aquel con la función ventricular izquierda severamente deprimida (en el primero se sumarían al riesgo 15 puntos mientras que en el segundo solo 10).
De esta forma, se da a entender que no está todo dicho y estudiado en la insuficiencia cardiaca y que la mortalidad sigue siendo elevada, sobre todo de forma comparativa en los pacientes con FEVI conservada. Así, es importante, al igual que en otras patologías, establecer el riesgo individual del paciente, de forma clínica y no solo basándose en los score de riesgo (que pueden resultar de mucha ayuda), e intentar optimizar el tratamiento y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.
Referencia
Predicting Survival in Heart Failure: A Risk Score Based on 39372 Patients from 30 Studies
- SJ Pocock, CA Ariti, JJV McMurray, A Maggioni, L Kober, IB Squire, K Swedberg, J Dobson, KK Poppe, GA Whalley and RN Doughty, on behalf of the Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC).
- doi: 10.1093/eurheartj/ehs337.
