Ensayo clínico aleatorizado abierto, en el que estudian dos estrategias de descongestión en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y disfunción renal: la ultrafiltración y el tratamiento escalonado con diuréticos.
La ultrafiltración es una estrategia alternativa a la terapia con diuréticos para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD). Poco se sabe acerca de la eficacia y la seguridad de la ultrafiltración en pacientes con ICAD complicado por la congestión persistente y deterioro de la función renal.
En este estudio se asignaron aleatoriamente a un total de 188 pacientes con ICAD, alteración de la función renal, y congestión persistente a una estrategia de tratamiento farmacológico (94 pacientes) o ultrafiltración (94 pacientes). El punto final primario fue el cambio en el nivel de creatinina en suero y el peso corporal, como se evaluó 96 horas después de la asignación aleatoria. Los pacientes fueron seguidos durante 60 días.
La ultrafiltración fue inferior a la terapia farmacológica con respecto al cuanto al cambio en el nivel de creatinina en suero y el peso corporal 96 horas después de la aleatorización (P = 0,003), debido principalmente a un aumento en el nivel de creatinina en el grupo de ultrafiltración. A las 96 horas, el cambio medio en el nivel de creatinina fue -0,04 ± 0,53 mg por decilitro (-3,5 ± 46,9 mol por litro) en el grupo farmacológico, en comparación con 0,23 ± 0,70 mg por decilitro (20,3 ± 61,9 mol por litros) en el grupo de ultrafiltración (P = 0,003). No hubo diferencia significativa en pérdida de peso 96 horas entre los pacientes del grupo de terapia farmacológica y los del grupo de ultrafiltración (una pérdida de 5,5 ± 5,1 kg y 5,7 ± 3,9 kg respectivamente, p = 0,58). Un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de ultrafiltración que en el grupo de terapia farmacológica presentaron eventos adversos (72% vs. 57%, P = 0,03).
En este ensayo aleatorio realizado en pacientes hospitalizados por ICAD con deterioro de la función renal y congestión persistente, el uso de un algoritmo escalonado de terapia farmacológica fue superior a una estrategia de ultrafiltración para la preservación de la función renal a las 96 horas, con una cantidad similar de pérdida de peso con los dos enfoques. La ultrafiltración se asoció con una mayor tasa de episodios adversos.
Comentario
El síndrome cardiorrenal tipo 1, en el que se produce un empeoramiento de la función renal en la ICAD, ocurre en el 25-33% de los pacientes con ICAD y se asocia con mal pronóstico. Se ha sugerido que la ultrafiltración (UF) venovenosa podría ser una terapia alternativa para estos pacientes.
Dicha técnica controla mejor la tasa de extracción de volumen, produce una mayor perdida neta de Na y menos activación neurohormonal. Las guías clínicas establecen que es un tratamiento razonable para pacientes con congestión que no responden al tratamiento médico. Sin embargo, se desconoce la seguridad y eficacia de la UF vs. tratamiento farmacológico en pacientes con ICAD, para ello se realizó este estudio, el CARRES-HF que aleatorizó a 188 pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y persistencia de congestión a UF (94 pacientes) vs. tratamiento farmacológico escalonado de diuréticos. Se excluyeron pacientes con creatinina sérica >3,5 mg/dl y los que recibían inotrópicos o vasodilatadores iv. No hubo criterios de exclusión según la fracción de eyección. En los pacientes asignados a UF se suspendieron los diuréticos. La UF se realizó con el Aquadex System 100 (CHF Solutions) con una tasa de extracción de 200 ml/h. En los pacientes asignados a tratamiento farmacológico, este se ajustaba para conseguir una diuresis de 3-5 l/día. En ambos grupos el tratamiento asignado se continuaba hasta que los síntomas y signos de congestión disminuyesen hasta la mejor situación posible. La UF fue inferior al tratamiento farmacológico con respecto al objetivo primario (p=0,003) debido a un incremento en el nivel de creatinina en el grupo de UF.
Entre las limitaciones del estudio están que este no fue ciego por lo que pudo haber sesgos por parte del equipo investigador que pudiesen modificar la duración o intensidad de la UF o el tratamiento diurético. Se desconocía cuál era la tasa de extracción más eficaz y segura, así como las condiciones para terminar el tratamiento. Y, finalmente, que los resultados pueden no ser aplicables a otras poblaciones con SCR más leve.
Varios son los aspectos a destacar, por ejemplo, que un aumento en la creatinina puede no reflejar necesariamente disfunción renal sino la hemoconcentración secundaria, siendo un efecto beneficioso, por otro lado, lo más importante es descongestionar y no la velocidad a la que se hace, y en este sentido una diuresis muy intensa puede empeorar la función renal, sin embargo, el alivio de la congestión de una forma más lenta y constante pudiese redundar en mejores beneficios.
Este trabajo orienta a que la UF no es una alternativa a igual nivel que el tratamiento diurético, sino que se debería dejar como terapia adjuvante en caso de que fracasara o que hubiera resistencia al uso de diuréticos.
Referencia
Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome
- Bradley A. Bart, Steven R. Goldsmith, Kerry L. Lee, Michael M. Givertz, Christopher M. O’Connor, David A. Bull, Margaret M. Redfield, Anita Deswal, Jean L. Rouleau, Martin M. LeWinter, Elizabeth O. Ofili, M.P.H., Lynne W. Stevenson, Marc J. Semigran, G. Michael Felker, Horng H. Chen, Adrian F. Hernandez, Kevin J. Anstrom, Steven E. McNulty, Eric J. Velazquez, Jenny C. Ibarra, Alice M. Mascette, Eugene Braunwald.
- N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1210357.
