Estudio retrospectivo de una cohorte de la Mayo Clinic con estudio ecocardiográfico en la que se analiza la prevalencia de estenosis aórtica severa y disfunción ventricular en situación asintomática, así como su pronóstico.
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia, características, y pronóstico de la disfunción de ventrículo izquierdo (VI) asintomática en pacientes con estenosis aórtica (EA) severa.
Este estudio se plantea partiendo de que el manejo de los pacientes asintomáticos con una EA severa permanece como algo controvertido. En estos pacientes, la disfunción sistólica de VI, que se define por las guías americanas como fracción de eyección <50%, se considera como una indicación de recambio valvular aórtico (RVA) con una indicación clase I nivel de evidencia C, pero la prevalencia de esta entidad seguía siendo desconocida.
Para estudiar esto Henkel y colaboradoresse se plantearon la siguiente metodología: mediante estudio retrospectivo se seleccionaron pacientes adultos ≥ 40 años con EA valvular severa (velocidad pico ≥4 m/s, gradiente medio >40 mm Hg, área valvular aórtica [AVA] <1 cm², o AVA indexada <0,6 cm²/m²) desde 1984 a 2010. Los pacientes con cirugía cardiaca previa, enfermedad coronaria severa (entendida como más de 2 vasos con estenosis ≥70%), o una insuficiencia aórtica mayor que moderada fueron excluidos. No se definió la necesidad de ergometría en estos pacientes.
Se comunicaron los siguientes resultados: de los 9.940 pacientes con EA severa, solo 43 (0,4%) presentaban una disfunción ventricular de VI asintomática. La edad fue de 73 ± 14 años y el 70% eran varones. La hipertensión (78%) y la hipertrofia de VI (masa de VI indexada 143 ± 36 g/m²) fueron características. El 53% de los pacientes desarrollaron síntomas unos 21 ± 19 meses tras el diagnóstico. Durante 7,5 ± 6,7-años de seguimiento, la mortalidad a 5 años fue de un 48%. Tras ajuste multivariado, no se encontró una ventaja en la supervivencia con RVA en pacientes asintomáticos, con severa EA y disfunción de VI (p = 0,51).
Ante estos resultados los autores concluyeron que en la EA severa, la prevalencia de disfunción sistólica de VI asintomática es del 0,4%. A pesar de una situación clínica asintomática, los pacientes con EA severa y fracción de eyección de VI <50% tienen un pobre pronóstico, con o sin RVA.
Comentario
El manejo de los pacientes con EA severa asintomática es controvertido. Los pacientes que reciben un RVA pueden tener un mejor pronóstico, pero esto puede deberse a una selección de los paciente más sanos para la cirugía. De hecho solo hay un estudio prospectivo que compara la cirugía temprana versus tardía en asintomáticos, y es el publicado en 2010 en Circulation por Duk-Hyun Kang y colaboradores, el cual concluyó que la cirugía precoz en estenosis aórtica muy severa (AVA ≤0,75 cm² acompañada por una velocidad pico ≥4,5 m/s o gradiente medio ≥50 mmHg por eco doppler) se asociaba a una importante mejoría de la supervivencia a largo plazo al disminuir la mortalidad, y además no existen estudios aleatorizados controlados que definan la estrategia de tratamiento óptimo. Las recomendaciones de la guías por tanto están basadas en una evidencia muy limitada.
Algunos datos interesantes de este importante registro retrospectivo son que un 24,6% de los pacientes son diagnosticados con disfunción ventricular definida por fracción de eyección <50%, pero asintomáticos solo encontraremos al 0,4%. Únicamente se realizó RVA en 25 de 39 de los pacientes en los que el seguimiento estaba disponible. Lo que muestra alguna de las desventajas del planteamiento retrospectivo y la muestra pequeña generada que impide la adecuada inferencia estadística. El parámetro ecocardiográfico más fiable fue el AVA indexada que fue <0,6 cm²/m² en el 98% de la cohorte asintomática.
La importante presencia de hipertensión así como de enfermedad coronaria en los que se realizó coronariografía pudo condicionar el pronóstico de la serie. Otro serio limitante es la evaluación del estado asintomático que se realizó mediante recogida de historial médico no siendo necesaria la realización de prueba de esfuerzo, que probablemente desenmascararía más pacientes sintomáticos. Tampoco estaban disponibles nuevos métodos para evaluación de la disfunción de VI como strain rate.
La conclusión más importante de este estudio es que la presencia de EA severa asintomática y disfunción ventricular es una condición poco común, con lo que pocas veces se aplicará la recomendación clase IC de las guías para cirugía en asintomáticos que desarrollan disfunción ventricular. No se debe olvidar que la mortalidad de este pequeño grupo de pacientes será alta sea cual sea el tratamiento empleado medio o quirúrgico.
Por ello, debemos concluir que será necesario seguir investigando para definir el momento óptimo del recambio valvular aórtico.
Referencia
- Danielle M. Henkel, Joseph F. Malouf, Heidi M. Connolly, HectorI.Michelena, Maurice E. Sarano, Hartzell V. Schaff, Christopher G. Scott, Patricia A. Pellikka.
- J Am Coll Cardiol. 2012; 60:2325-9.
