Se trata de una revisión sistemática y metaanálisis para determinar la eficacia y seguridad del tratamiento con fibratos en la población con insuficiencia renal.
La insuficiencia renal crónica se asocia con un aumento del riesgo de fracaso renal agudo y de eventos cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en estos pacientes. Así pues, para los pacientes con insuficiencia renal son fundamentales tanto los tratamientos que frenan la progresión de la enfermedad renal, como los que reducen su riesgo cardiovascular. Sabemos que el tratamiento con fibratos produce beneficios cardiovasculares en cierta población de elevado riesgo cardiovascular, sin embargo, existe escasa evidencia sobre su efecto en la insuficiencia renal crónica. Además, el tratamiento con fibratos produce un incremento agudo de la creatinina sérica, lo que ha originado informes contradictorios sobre su impacto en la evolución de la función renal a largo plazo. En esta revisión sistemática, se trata de sintetizar la evidencia procedente de los ensayos clínicos disponibles actualmente para definir mejor el papel de los fibratos, respecto a eventos cardiovasculares y evolución de la enfermedad renal, en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Para ello se realizó una búsqueda sistemática de ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre los efectos del tratamiento con fibratos comparado con placebo en pacientes con insuficiencia renal crónica, en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y THE COCHRANE LIBRARY. Se seleccionaron diez estudios, que incluían un total de 16.869 participantes. Tres de ellos reportaron una mejoría del perfil lipídico en los pacientes con insuficiencia renal ligera-moderada (aclaramiento de creatinina £60 ml/min/1,73 m2) relacionada con el tratamiento con fibratos, con un descenso en el colesterol total (-0,32 mmol/l, p = 0,05) y los niveles de triglicéridos (-0,56 mmol/l, p = 0,03), aunque no en el LCLc (-0,01 mmol/l, p = 0,83), así como un aumento en el HDLc (0,06 mmol/l, p = 0,001). Otros tres estudios mostraron una reducción de la progresión de la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con fibratos (riesgo relativo [RR]: 0,86; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,76 a 0.98; p = 0,02) y en dos de ellos además se objetivó regresión de la albuminuria (RR: 1,19; IC 95%: 1,08 a 1,31; p = 0,0005). La creatinina sérica se elevó (33 mmol/l, p < 0,001) y el filtrado glomerular se redujo (-2,67 ml/min/1,73 m2, p = 0,01) en relación al tratamiento con fibratos, tal como muestra el análisis de los datos de otros tres estudios, sin embargo no se objetivó efecto alguno en el riesgo de progresión a disfunción renal terminal (RR: 0,85; 95% IC: 0,49 a 1,49; p = 0,575) relacionado con los fibratos en el análisis realizado sobre otros dos trabajos. En los pacientes con filtrado glomerular entre 30 y 59,9 ml/min/1,73 m2 los fibratos mostraron, gracias a los datos de otros tres ensayos, una reducción en los eventos cardiovasculares mayores (RR: 0,70; 95% IC: 0,54 a 0,89; p = 0.004) y la mortalidad cardiovascular (RR: 0,60; 95% IC: 0,38 a 0,96; p = 0,03), pero no en la mortalidad global ni en el riesgo de ictus, así como tampoco en la mortalidad cardiovascular de pacientes con filtrado glomerular ³60 ml/min/1,73 m2. No existen datos suficientes para realizar un análisis que aporte datos sobre eventos 'renales' mayores.
El metaanálisis concluye que el tratamiento con fibratos mejora el perfil lipídico y previene eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal crónica. También reduce la albuminuria, y produce un aumento reversible en las cifras de creatinina. Dichos resultados sugieren que tienen un papel en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica ligera-moderada.
Comentario
La insuficiencia renal crónica se asocia a una dislipemia caracterizada por hipertrigliceridemia y HDLc bajo. Los fibratos, actuando a través de la activación de la transcripción de múltiples genes, regulan al alza la lipoprotein lipasa, lo que se traduce en un aumento del catabolismo de las partículas ricas en triglicéridos. Así pues, el tratamiento con fibratos, reduce los valores séricos de triglicéridos entre un 15 y un 50% (en función de los valores basales - a mayores niveles mayor reducción), y de LCLc un 8%; además aumentan el HDLc un 9%. Los fibratos también modifican las composición de las partículas LDL, aumentando el tamaño de las mismas y reduciendo su número, lo que resulta en un descenso en el número de partículas LDL pequeñas y densas, consideradas muy aterogénicas. Cuando existe hipertrigliceridemia (> 200 mg/dl), el tratamiento con fibratos se asocia a reducciones relativas del 27 al 65% en los eventos cardiovasculares, sin embargo, cuando los niveles de triglicéridos son normales (<150 mg/dl), reducciones adicionales no alteran el número y tamaño de las partículas LDL, y no se objetivan beneficios cardiovasculares. Por tanto, los fibratos actualmente se posicionan como tratamiento de segunda línea para la reducción del riesgo cardiovascular, después del tratamiento con estatinas, en pacientes con elevación residual de las cifras séricas de colesterol no HDL. No obstante, su papel en pacientes con insuficiencia renal crónica todavía no ha sido bien definido dadas las peculiaridades de este subgrupo de pacientes. Se sabe que los fibratos reducen el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Dicha reducción es moderada y reversible a las dos semanas de la retirada del tratamiento y se ha postulado que se debe a un descenso en la producción de prostaglandinas, que tiene como consecuencia una menor vasodilatación en las arteriolas aferentes del glomérulo.
En este metaanálisis se ha realizado una revisión sobre los efectos de los fibratos en la insuficiencia renal crónica. Aunque no se aportan los niveles basales de triglicéridos, es de suponer que sean altos, dado que se trata de pacientes con insuficiencia renal crónica. Se observa una reducción en torno al 50% de la trigliceridemia, del 30% en los eventos cardiovasculares no fatales y del 40% en la mortalidad cardiovascular, así como del 14% en la progresión de la microalbuminuria (a pesar de la elevación del 25% en las cifras de creatinina sérica), no observándose incremento en la progresión a insuficiencia renal terminal. Por tanto, parece que la reducción en el filtrado glomerular y el incremento en la creatinina sérica no se asocian a una mayor progresión de la enfermedad renal hacia tratamiento renal sustitutivo.
En conclusión, este trabajo aporta evidencias adicionales a favor del uso de fibratos, por sus beneficios cardiovasculares, en este grupo de pacientes. Además, parece existir un efecto nefroprotector asociado: al reducirse el flujo sanguíneo renal se atenuaría el hiperfiltrado y la microalbuminuria (de manera similar a como actúan los antagonistas del sistema renina-angiotensina).
Las limitaciones fundamentales de este trabajo están relacionadas con la escasez de ensayos clínicos disponibles y la ausencia de doble ciego en alguno de los estudios seleccionados. Esto se traduce en una falta de potencia estadística y en posibles sesgos, sobretodo en lo relativo a los efectos adversos renales. Además, en ninguno de los trabajos seleccionados se incluyó pacientes con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 y, por tanto, los resultados no son extrapolables a dicha población. También es necesario mencionar que el análisis se basó en datos publicados y no en los datos individuales de los pacientes. Queda, por tanto, margen de mejora, mediante la realización de un análisis basado en los datos individuales de los pacientes y con el diseño y realización de ensayos clínicos específicos con potencia suficiente que permitan aumentar la evidencia sobre los efectos cardiovasculares y renales de los fibratos en los pacientes con insuficiencia renal crónica.
Referencia
Effects of Fibrates in Kidney Disease. A Systematic Review and Meta-analysis
- Min Jun, Bin Zhu, Marcello Tonelli, Meg J. Jardine, Anushka Patel, Bruce Neal, Thaminda Liyanage, Anthony Keech, Alan Cass, Vlado Perkovic.
- JACC Vol. 60, No. 20, 2012 November 13, 2012:2061–71
