Estudio observacional-poblacional que compara en una población de Quebec de ≥ 65 años con fibrilación auricular, las tasas de ictus o ataque isquémico transitorio entre los pacientes usando una estrategia de control del ritmo (antiarrítmicos clase Ia, Ic, y III) versus control de frecuencia (betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y digoxina).
Este estudio se realiza teniendo en cuenta que el ictus es una condición debilitante con un aumento del riesgo en pacientes con fibrilación auricular. Aunque los datos de los ensayos clínicos sugieren que tanto la estrategia de control del ritmo como la de control de frecuencia son aproximaciones aceptables con tasas comparables de mortalidad a corto plazo, no está clarificado si las tasas de ictus difieren en pacientes que reciben terapias a largo plazo para control de frecuencia o de ritmo.
Para valorar esto los autores emplearon la siguiente metodología: mediante un estudio poblacional de tipo observacional con pacientes de Quebec con edad ≥ 65 años y diagnóstico de fibrilación auricular durante un periodo desde 1999 hasta 2007 utilizando datos de una base administrativa procedente de altas hospitalarias ligada a datos de prescripción de fármacos. Se compararon las tasas de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) entre los pacientes usando control del ritmo (antiarrítmicos clase Ia, Ic, y III) versus control de frecuencia (betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio y digoxina).
La cohorte consistió en 16.325 patientes que recibían prescripción para terapias de control del ritmo (con o sin terapia de control de frecuencia asociada) y 41.193 pacientes que recibían una prescripción para control de la frecuencia, con un seguimiento medio de 2,8 años (máximo de 8,2 años). Una menor proporción de pacientes en control del ritmo respecto a control de frecuencia tenía un CHADS2 score (Congestive heart failure-insuficiencia cardiaca, Hypertension-hipertensión, Age >=75 years, edad ≥75 años, Diabetes mellitus, y previous Stroke or TIA-ictus o AIT previo) ≥ 2 (58,1% versus 67,0%, P<0,001). El tratamiento antitrombótico fue comparable en los 2 grupos (76,8% en control del ritmo versus 77,8% en control de frecuencia). La tasa de incidencia cruda de ictus/AIT fue menor en los pacientes tratados con control del ritmo en comparación con la terapia de control de frecuencia (1,74 versus 2,49, por 100 personas-año, P<0,001). Esta asociación fue mucho más marcada en los pacientes de los grupos de moderado y alto riesgo de acuerdo con el score de riesgo CHADS2. En el análisis multivariado de regresión de Cox, la terapia de control del ritmo se asociaba con un menor riesgo de ictus/AIT en comparación con el control de frecuencia (hazard ratio ajustado 0,80; intervalo de confianza 95% 0,74-0,87). La menor tasa de ictus/AIT fue confirmada con una cohorte creada mediante propensity score–matching.
Los autores ante estos hallazgos concluyeron que en comparación con la terapia de control de frecuencia, el uso de una terapia de control del ritmo se asociaba con menores tasas de ictus/AIT entre los pacientes con fibrilación auricular, y en particular aquellos con moderado o alto riesgo para ictus.
Comentario
La fibrilación auricular (FA) conlleva un detrimento como consecuencia, reduce la calidad de vida y aumenta las morbilidades, y parece asociarse a una mortalidad aumentada. La FA se asocia con un incremento del riesgo de ictus de hasta 5 veces. El tratamiento farmacológico a largo plazo es necesario en los pacientes con FA para disminuir síntomas y prevenir el ictus. El tratamiento antitrombótico ha mostrado ser efectivo en estos pacientes para la prevención del ictus y se guía la valoración del riesgo de ictus mediante el score CHADS2.
El manejo de los pacientes con FA mediante control de frecuencia o control del ritmo es multifactorial y se individualiza por características de los pacientes y sus preferencias. Varios ensayos clínicos aleatorizados han comparado las estrategias de control de frecuencia y del ritmo en pacientes con FA y no han encontrado diferencias en la mortalidad a corto plazo, siendo el estudio de cabecera en demostrar esto el Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM). Análisis posteriores del AFFIRM han concluido que las tasas de ictus no diferían según el tipo de terapia utilizada. Hasta la fecha, la mayoría de los ensayos que comparaban estas 2 estrategias tenían tamaños de la muestra inadecuados para valorar definitivamente sus efectos sobre la aparición de ictus.
Partiendo de la base que el estudio que comentamos es un estudio de base poblacional y por tanto observacional, va a representan el perfil de riesgo y la adherencia de pacientes de una población general; además normalmente nos proporcionará un seguimiento a largo plazo y un tamaño de muestra grande que nos permite un estudio de los eventos que ocurren con relativa baja frecuencia como sería en este caso el ictus. Con el uso que se hace de este nuevo diseño de investigación ya este grupo había demostrado que en pacientes que nuevo diagnóstico de FA la estrategia de control de riesgo se asociaba con tasas de mortalidad a largo plazo menores (Arch Intern Med. 2012;172:997-1004). Aquí los autores comparan las tasas de ictus en control ritmo versus frecuencia tanto en nuevos casos como casos prevalentes en una cohorte de origen poblacional.
Obviamente las limitaciones del estudio provienen del diseño del mismo ya que es posible que existan factores de confusión que pueden contribuir y que se desconocen, o no están disponibles en bases o que no se pueden cuantificar; la base de datos utilizada no permite evaluara la historia natural de FA que puede diferir entre los dos grupos; el tener un origen administrativo puede significar que alguna de las informaciones relevantes de los pacientes no están disponibles, tales como INR o gravedad del ictus.
Este es un estudio poblacional de gran tamaño lo que supone una buena estimación del posible efecto de la terapia de ritmo versus frecuencia sobre el riesgo de ictus/AIT en pacientes con FA y puede llevar a la realización de futuros ensayos clínicos aleatorizados, hasta la fecha existía una falta de información sobre un posible efecto sobre el ictus de la terapia de control de ritmo que ya apuntara el ensayo clínico ATHENA con dronedarona como estrategia de control de ritmo y que viene a confirmarse en pacientes del “mundo real” en este estudio observacional, que obviamente debe valorarse junto a sus limitaciones metodológicas.
Referencia
- Meytal Avgil Tsadok, Cynthia A. Jackevicius, Vidal Essebag, Mark J. Eisenberg, Elham Rahme, Karin H. Humphries, Jack V. Tu, Hassan Behlouli and Louise Pilote.
- Circulation. 2012;126:2680-2687.
