Subanálisis del estudio DOSE que intenta analizar si la obesidad podría atenuar la eficacia de diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) aguda descompensada.
El ensayo clínico DOSE estudió a 308 pacientes con IC aguda con tratamiento diurético de baja intensidad frente a tratamiento de alta intensidad (diuréticos intravenosos). Se realiza un subanálisis donde se estudia la interacción estadística entre la obesidad y la estrategia de dosificación en relación de los puntos finales clínicos. Después de 72 horas de tratamiento, los sujetos obesos (índice de masa corporal >30 kg/m2, n=173) tuvieron una mayor pérdida de volumen que los sujetos no obesos (n=119), pero mejoras similares en disnea y en la presencia de congestión. Ambos grupos tuvieron una mayor pérdida de líquidos con tratamiento de alta intensificación. Los sujetos obesos tenían una mayor incidencia de empeoramiento de la función renal (EFR) a las 72 horas con tratamiento intensivo bajo, en comparación con sujetos no obesos. Por el contrario, en la estrategia de altas dosis, los sujetos no obesos y obesos tuvieron una incidencia similar de EFR. No hubo diferencias entre los sujetos obesos y no obesos en el tiempo hasta el alta y supervivencia, rehospitalización o visitas a urgencias a los 60 días Los autores concluyen que la incidencia de la EFR fue mayor en los obesos que en sujetos no obesos con dosis bajas de diuréticos. Sin embargo, la frecuencia de EFR fue equivalente en los sujetos obesos y no obesos con tratamiento de alta intensificación. Se necesitan estudios adicionales para evaluar el beneficio de una estrategia de tratamiento inicial de alta intensificación en los pacientes obesos con IC aguda.
Comentario
La obesidad en la insuficiencia cardiaca tiene una alta prevalencia, mucho más que en la población general y que en otras patologías cardiovasculares, por lo que conocer cuales son las diferencias en cuanto a la eficacia y seguridad de los tratamientos en esta subpoblación, es muy importante. En este subanálisis del ensayo clínico DOSE, que intentaba ver si existían diferencias de respuesta a una estrategia basada en altas dosis de diuréticos frente a bajas dosis, analiza las respuestas de los 308 pacientes con IMC>30, y observa que los pacientes obesos sometidos a una estrategia de diuréticos de baja intensidad presentaban un incremento de empeoramiento de la función renal (FR) que los no obesos, siendo la respuesta en cuanto la pérdida de volumen en ambas estrategias, mayor en obesos pero no en cuanto a los endpoints clínicos. Este estudio nos plantea, como sugieren los autores, cuatro hipótesis:
- 1)¿Son diferentes los obesos con IC que los no obesos? En este estudio y en general, los pacientes obesos son más jóvenes y habitualmente con más HVI, lo cual hace que la prevalencia de disfunción sistólica sea menor, por lo que el tratamiento debe estar orientado a estas características y, por otra parte, los efectos secundarios como el EFR son menores pues la edad es el factor predictor más importante.
- 2)¿Debemos tratar a los obesos con IC de diferente manera que los no obesos? Los hallazgos del presente estudio sugieren que un tratamiento intensivo con diuréticos inicial en pacientes obesos puede estar justificado por el exceso de pérdida de líquido sin el coste incremental de aumentar el EFR.
- 3) No hay suficiente evidencia de que el empeoramiento de la función renal por tratamiento diurético en los obesos empeore el pronóstico.
- 4) El papel de los niveles de BNP en los obesos no está bien establecido. Los niveles de NT-proBNP fueron un 50% inferiores en obesos que en no obesos, la disminución absoluta con tratamiento fue inferior en obesos pero la relativa (%) fue similar a las 72 h.
A pesar de las limitaciones (clasificación inadecuada de obesos antes del tratamiento diurético, no usar la medición de cintura-cadera para la defincición de obesidad, o no utilizar la urea como factor de empeoramiento) este subanálisis nos aporta información valiosa para el manejo diurético de los pacientes obesos con IC.
Referencia
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Achal Gupta, Eugene Braunwald, Steven McNulty, G. Michael Felker, E. Michael Gilbert, Rami Alharethi, Kerry L. Lee, Kevin J. Anstrom, Margaret M. Redfield, Steven R. Goldsmith, Christopher M. O’Connor, David A. Bull, Josef Stehlik, Sheldon E. Litwin.
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J Cardiac Fail 2012;18:837-44.
