Análisis del estudio AFFIRM en el que se objetiva el aumento de mortalidad en pacientes con fibrilación auricular y en tratamiento con digoxina.
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en nuestro medio, sobre todo en personas mayores de 75 años. Cuando se opta por la opción de control de frecuencia cardiaca es ampliamente reconocido el uso de digitálicos. Incluso se emplea en pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia cardiaca, cuyo beneficio se demostró en el estudio DIG, en el que hay que destacar que se excluyeron pacientes con fibrilación auricular.
Sin embargo, en este subanálisis del estudio AFFIRM, se duda de este beneficio de la digoxina. En el ensayo se incluyeron 4.060 pacientes con fibrilación auricular, aleatorizados a grupo de control del ritmo (2.033) o control de frecuencia (2.027); y se siguieron durante una media de 32 meses. Durante este seguimiento fallecieron el 49,7% de los pacientes de los cuales el 56,3% tomaban digoxina.
Se dividió a los pacientes en dos grupos, en uno los que tomaban digoxina y en el otro los que no estaban bajo tratamiento con digitálicos. En el grupo de digoxina había más prevalencia de miocardiopatía, valvulopatía, enfermedad pulmonar, fibrilación auricular sintomática y fallo de antiarrítmicos. En el caso de los que no tomaban digoxina, había más pacientes hipertensos, con estatinas y con fibrilación auricular paroxística.
Al analizar los datos comparando los dos grupos, se observó que suponían factores de riesgo aumentando la mortalidad por todas las causas: tratamiento con digoxina o amiodarona, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, NYHA ≥II, frecuencia cardiaca > 100 lpm, historia de miocardiopatía, enfermedad coronaria, ictus, enfermedad pulmonar o insuficiencia cardiaca. Sin embargo, en cuanto a la mortalidad cardiovascular, todos los factores de riesgo previos lo siguen siendo, excepto el tratamiento con digoxina, y se añade en este grupo como factor de riesgo la hipertensión arterial. Por su parte, la toma de digoxina tiene una tendencia a la significación en cuanto al aumento de las muertes de causa arrítmica.
De esta forma, los autores concluyen que el tratamiento con digoxina aumenta un 41% la mortalidad por todas las causas. En el caso de los pacientes con fibrilación auricular sin insuficiencia cardiaca, el aumento es del 37%. No obstante, hay que tener en cuenta que en los pacientes de este ensayo la frecuencia cardiaca objetivo era < 80 lpm en reposo y < 110 lpm durante el ejercicio; por lo que muchos pacientes con digoxina llevaban tratamiento concomitante con otros fármacos bradicardizantes (betabloqueantes o antagonistas del calcio).
Comentario
Muchos son los pacientes cardiópatas con fibrilación auricular y en un porcentaje importante de ellos, se opta por mantener la arritmia bajo control de frecuencia cardiaca. Diversas son las opciones para conseguir este objetivo y, aunque muchos profesionales ya emplean como primera opción betabloqueantes (excepto cuando están contraindicados), todavía encontramos numerosos pacientes en tratamiento con digitálicos.
En este subanálisis del estudio AFFIRM, se objetiva el aumento de la mortalidad inducido por el tratamiento con digoxina. Históricamente es un fármaco muy empleado, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero no es un fármaco excesivamente seguro que, en muchas ocasiones, puede causar complicaciones.
El aumento de la mortalidad global, no siendo significativa la mortalidad cardiovascular (solo con tendencia a la significación), nos hace pensar que es muy importante recordar que la digoxina es un fármaco con eliminación renal y que la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular son enfermos añosos en los que no es infrecuente encontrar insuficiencia renal.
Por otra parte, la digoxina es solo realmente eficaz disminuyendo la frecuencia cardiaca en reposo y no durante el ejercicio; y tiene escaso efecto cuando hay excesiva taquicardización y descarga catecolaminérgica importante.
Por tanto, no solo porque no es un fármaco muy seguro, que da complicaciones, que solo es útil en reposo, cuando la frecuencia cardiaca no es muy alta y, como se ha visto en este estudio, tiene riesgo de aumentar la mortalidad; sino también porque existen otros fármacos más seguros y eficaces, como son los betabloqueantes, deberíamos plantearnos el tratamiento con digitálicos en los pacientes con fibrilación auricular.
Referencia
Increased Mortality Among Patients Taking Digoxin-Analysis from the AFFIRM Study
- MG Whitbeck, RJ Charnigo, P Khairy, K Ziada, AL Bailey, MM Zegarra, J Shah, G Morales, T Macaulay, VL Sorrell, CL Campbell, J Gurley, P Anaya, H Nasr, R Bai, L Di Biase, DC Booth, G Jondeau, A Natale, D Roy, S Smyth, DJ Moliterno, CS Elayi.
- doi: 10.1093/eurheartj/ehs348.
