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Pronóstico de los pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca. Metaanálisis MAGGIC

| European Heart Journal

Metaanálisis que analiza la prevalencia, causas y pronóstico de los pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca (IC).

Se consideraron 31 estudios prospectivos incluyendo 41.926 pacientes diagnosticados de IC, independientemente de la FEVI. Se recogieron sus características basales, historia cardiológica y factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la etiología de la IC, los signos y síntomas de IC, el tratamiento que recibían y los eventos durante el seguimiento, considerando la mortalidad por todas las causas. Los pacientes se estratificaron en función de la FEVI (deprimida FEVI <0,50) y de la edad: <40 años, 40-49 años, 50-59 años, 60-69 años, 70-79 años y ≥80 años.

El perfil de paciente joven con IC es un varón, con pocas comorbilidades y frecuentemente miocardiopatía dilatada (MD), que suele presentar FEVI deprimida y buena clase funcional. Por el contrario, a medida que avanza la edad, aumenta el número de mujeres con IC, la prevalencia de FRCV y las causas isquémica e hipertensiva. Asimismo, a mayor edad, los pacientes presentan peor clase funcional y la FEVI tiende a estar conservada en una parte importante de los casos.

Respecto al tratamiento, los pacientes jóvenes reciben un mayor número de fármacos específicos para IC que las personas de mayor edad (especialmente de aquellos que mejoran la supervivencia), independientemente de la FEVI. Además, reciben de forma notable más digoxina, al contrario que los pacientes de mayor edad, que toman una mayor cantidad de diuréticos.

Durante el seguimiento fallecieron 10.747 pacientes, siendo la tasa de mortalidad mayor a medida que aumenta la edad (supervivencia a 1 año: 6,7% en <40 años vs. 28,2% en ≥80 años; supervivencia a 3 años: 16,5% en <40 años vs. 57,2% en ≥80 años), independientemente del sexo. La mortalidad en jóvenes con FEVI normal es la mitad que la de aquellos con FEVI deprimida. Tras ajustar por sexo, FA, HTA, DM y causa isquémica, la mortalidad en <60 años era similar, independientemente de la FEVI.

Comentario

Interesante metaanálisis que nos permite conocer mejor las características de los pacientes con IC en las diferentes edades, además de aportar datos relevantes respecto al pronóstico de la IC, especialmente en pacientes jóvenes.

En primer lugar, y como es conocido, a mayor edad, los pacientes presentan un mayor número de FRCV, y por lo tanto, presentan con mayor frecuencia IC por causa isquémica o hipertensiva, en detrimento de la dilatada, que es más frecuente en jóvenes. No obstante, en los estudios incluidos en el MAGGIC, hay un infrauso de la coronariografía o de otras técnicas (como la RM) en el estudio de la IC, realizándose el diagnóstico de MD (idiopática) en ocasiones sin descartar otras causas. Por ello, debería intensificarse el estudio etiológico de la IC, especialmente en jóvenes, y potenciar el uso de técnicas como la RM que ayudasen a su mejor caracterización.

En este metaanálisis también existe una baja representación de otras causas de IC, como la miocardiopatía periparto (suelen ser pacientes excluidos de registros y/o ensayos).

En segundo lugar, los varones jóvenes tienen una mayor prevalencia de IC que las mujeres, como ya se había sugerido en estudios previos. La explicación para esta asimetría puede estar en que los varones consumen más alcohol y presentan con mayor frecuencia enfermedad coronaria, además de presentar algunas miocardiopatías más prevalentes en adultos jóvenes (miocardiopatía arritmogénica del VD, miocardiopatía hipertrófica, laminopatías…).

Respecto a las diferencias en el tratamiento farmacológico entre pacientes jóvenes y mayores, la explicación más plausible es que los pacientes jóvenes son más frecuentemente seguidos en unidades especializadas de cardiología, y presentan menos comorbilidades que limiten el uso de fármacos. La razón por la que toman más digoxina, estando menos sintomáticos y presentando menos FA, es desconocida. Asimismo, el hecho de que los pacientes de mayor edad tomen más diuréticos puede deberse a que presentan una peor clase funcional y a la existencia de comorbilidades, como el deterioro de la función renal.

En cuanto a la mortalidad por todas las causas, los estudios previos mostraban una mayor mortalidad en grupos de menor edad que los reportados en este metaanálisis. La razón para esta discrepancia puede estar en que algunos registros son antiguos, y en aquel momento las indicaciones de fármacos (como el uso de eplerenona a raíz del EMPHASIS-HF) o dispositivos (como la resincronización tras el MADIT-CRT) eran diferentes a las actuales. Además, el menor uso de fármacos que aumentan la supervivencia en los pacientes más mayores puede contribuir también a estas diferencias, siendo este un punto a mejorar en la práctica clínica habitual.

En conclusión, el conocimiento de las características y pronóstico de los pacientes con IC, es esencial para individualizar su manejo y tratamiento. La información del MAGGIC confirma algunos datos epidemiológicos ya conocidos, y aporta datos novedosos respecto al mejor pronóstico de los pacientes jóvenes.  

Referencia

Heart failure in younger patients: the Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)

  • Chih M. Wong, Nathaniel M. Hawkins, Mark C. Petrie, Pardeep S. Jhund, Roy S. Gardner, Cono A. Ariti, Katrina K. Poppe, Nikki Earle, Gillian A. Whalley, Iain B. Squire, Robert N. Doughty and John J.V. McMurray, on behalf of the MAGGIC Investigators.
  • doi: 10.1093/eurheartj/ehu216