Registro observacional prospectivo perteneciente al Swedish Heart Failure Registry donde se evalúa la prevalencia de, correlación con e impacto pronóstico de la prolongación del intervalo QRS en insuficiencia cardiaca con función ventricular deprimida y preservada.
Este estudio se basa en el poco conocimiento al respecto de la correlación clínica independiente y el impacto pronóstico de la prolongación del intervalo QRS en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) reducida y preservada. La explicación científica para un uso de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en la FE preservada no es conocida. Por tanto, el objetivo que plantean estos autores es determinar la prevalencia de, correlación con e impacto pronóstico de la prolongación del intervalo QRS en IC con FE reducida y preservada
La metodología y resultados del estudio fueron los siguientes: se estudiaron 25.171 pacientes (edad 74,6 ±12,0 años, 39,9% mujeres) procedentes del Swedish Heart Failure Registry. Se evaluaron la anchura del QRS y otras 40 variables clínicamente relevantes. La correlación de la anchura del QRS fue evaluada mediante regresión logística multivariable, y la asociación entre la anchura del QRS y la mortalidad por todas las causas con regresión multivariante de Cox. Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados según la FE. Un 31% tenían un QRS ≥120 ms. Los predictores más fuertes para encontrar un QRS ≥120 fueron la mayor edad, sexo masculino, cardiomiopatía dilatada, mayor duración de la IC, y la menor FE. La supervivencia a un año fue de 77% para QRS ≥120 vs. 82% para QRS <120 ms="" y="" la="" supervivencia="" a="" 5="" os="" fue="" de="" 42="" vs="" 51="" respectivamente="" p="" 0="" 001="" el="" hazard="" ratio="" ajustado="" para="" todas="" las="" causas="" mortalidad="" 1="" 11="" intervalo="" confianza="" 95="" 04="" ndash="" 18="" qrs="" ge="" 120="" no="" hubo="" interacci="" n="" entre="" anchura="" del="" fe="">
Los autores concluyeron tras sus hallazgos que la prolongación del QRS se asocia con otros marcadores de la severidad en IC pero que también va a ser un factor de riesgo independiente para la mortalidad por todas las causas. El riesgo asociado a la prolongación del QRS podría ser similar sin importar la FE. Esto proporciona una base científica para realizar ensayos con TRC en pacientes con IC con FE preservada.
Comentario
La IC con FE preservada, designada en ocasiones como IC diastólica, es quizás igualmente común y letal como la IC con FE deprimida, pero está pobremente caracterizada y no existe una terapia basada en la evidencia. En la población general, la prolongación del QRS y/o bloqueo de rama izquierda (BRI) está presente en 1% a edades adultas, aumentando hasta un 5-17% a los 80 años, ocurriendo más comúnmente en el sexo masculino, IC, enfermedad arterial coronaria, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, y asociado con un pronóstico adverso. En IC con FE reducida la prolongación del QRS y/o BRI está presente en 24-47% y se piensa que está asociado a una mortalidad aumentada, aunque también otros estudios han mostrado ausencia de incremento de riesgo.
Para la FE preservada, la prolongación no específica del QRS no ha sido estudiada, en cambio el BRI está presente entre 8 y 40% de los casos, con un conflictivo impacto pronóstico en diferentes estudios. Estos estudios fueron relativamente pequeños, con limitados ajustes de covariables y potenciales factores de confusión así como resultados controvertidos.
Si la prolongación del QRS es meramente un marcador de riesgo en la IC y de su severidad o si en realidad es un factor de riesgo para la progresión de IC y su mortalidad es algo desconocido. La mortalidad reducida con TRC en la IC con FE deprimida nos sugiere un efecto de factor de riesgo para la prolongación del QRS que responde a intervención, pero la correlación clínica independiente y las implicaciones pronósticas de la prolongación del QRS son pobremente interpretadas.
Si la TRC pudiera ser beneficiosa en la función preservada es algo no conocido, los autores de este trabajo plantean demostrar que la prolongación del QRS es un factor independiente de riesgo para mortalidad tanto en FE preservada como reducida y que por tanto la TRC también beneficiaría a la FE preservada.
El objetivo del Swedish Heart Failure Registry (http://www.ucr.uu.se/rikssvikt-en/), registro soportado desde Internet, es mejorar el manejo de los pacientes con IC al seguir de forma más estricta las guías relacionadas con diagnóstico y tratamiento, a largo plazo pretende reducir la morbimortalidad e incrementar la calidad de vida de estos pacientes.
Uno de los hallazgos destacables del estudio fue que el 31% de los pacientes con IC tenían un QRS ≥120 mseg, y que esto como se esperaba era más frecuente con FE reducida respecto a preservada, pero que una vez que esto ocurría era un factor de riesgo independiente para mortalidad sin tener en cuenta el valor de FE, además se observó en el estudio una tendencia a un mayor riesgo cuanto mejor clase NHYA, lo que según los autores puede sugerir que el potencial beneficio de TRC podría ser mayor realmente en la IC más leve. Otro elemento de interés fue que la prolongación del QRS fue dañina independientemente de si era un BRI o no, y cuando se analizaban de forma separada, tanto BRI como el retraso de conducción intraventricular inespecífico resultaban igualmente dañinos.
Dentro de las limitaciones del estudio el dato de anchura del QRS se añadía a la base desde cada uno de los centros locales y no era sujeto a monitorización, además los autores afirman que no existe un criterio firmemente establecido al respecto a como medir la anchura del QRS, por otro lado el registro no establecía diferencias en cuanto retraso inespecífico de conducción y un bloqueo de rama derecha. A la hora del multivariado como siempre existen datos desconocidos o factores de confusión no tenidos en cuenta que podrían explicar en parte el riesgo y que no habrán sido tenidos en cuenta.
Para concluir podemos afirmar que estamos ante un estudio que aporta información de interés respecto a un posible manejo diferente en los pacientes con IC y función preservada basado en la estimulación mediante resincronización como hipótesis de trabajo futuro.
Referencia
- Lars H. Lund, Juliane Jurga, Magnus Edner, Lina Benson, Ulf Dahlström, Cecilia Linde, and Urban Alehagen
- Eur Heart J (2012) [Epub October 4,2012]; doi: 10.1093/eurheartj/ehs305
