Ensayo controlado, aleatorizado en pacientes con insuficiencia mitral moderada isquémica para determinar si reparando la válvula mitral durante la cirugía de revascularización coronaria se podría mejorar la capacidad funcional y el remodelado inverso ventricular izquierdo comparado con la revascularización aislada.
El estudio parte de que el papel de la reparación valvular mitral (RVM) durante la cirugía de revascularización coronaria (CRC) en pacientes con una insuficiencia mitral moderada isquémica no está muy definido actualmente. Para ello los autores plantearon el ensayo RIME (Randomized Ischemic Mitral Evaluation), un ensayo controlado, aleatorizado para determinar si reparando la válvula mitral durante la CRC se podría mejorar la capacidad funcional y el remodelado inverso ventricular izquierdo comparado con la CRC aislada.
La metodología del estudio fue la siguiente, 73 pacientes enviados a su centro para CRC con insuficiencia mitral moderada de origen isquémico y una fracción de eyección >30% fueron aleatorizados a recibir CRC más RVM (34 pacientes) o CRC aislada (39 pacientes). El estudio fue interrumpido de forma temprana tras revisión interna de los datos.
En cuanto a los resultados, tras un año, había una mayor mejora en el objetivo primario de consumo pico de oxígeno en el grupo de CRC más RVM comparado con el grupo de CRC (3,3 mL/kg/min versus 0,8 mL/kg/min; P<0,001). Esto se acompañó también de una mayor mejora de los objetivos secundarios en el grupo de CRC más RVM respecto al grupo de CRC: volumen telesistólico de ventrículo izquierdo indexado, volumen de regurgitación mitral, y péptido natriurético tipo B plasmático se redujeron 22,2 mL/m2, 28,2 mL/latido, y 557,4 pg/mL, respectivamente versus 4,4 mL/m2 (P=0,002), 9,2 mL/latido (P=0,001), y 394,7 pg/mL (P=0,003), respectivamente. La duración de la cirugía, las transfusiones sanguíneas, la duración de la intubación, y la duración de la estancia hospitalaria fueron mayores en el grupo de CRC más RVM. La muerte a los 30 días y a un año fueron similares en ambos grupos: 3% y 9%, respectivamente en el grupo de CRC más RVM, versus 3% (P=1,00) y 5% (P=0,66), respectivamente en el grupo de CRC.
Los autores concluyen que añadir anuloplastia mitral a la CRC en pacientes con insuficiencia mitral isquémica podría mejorar la capacidad funcional, el remodelado inverso ventricular izquierdo, la severidad de la insuficiencia mitral, y los niveles de péptido natriurético tipo B, comparado con la CRC aislada. El impacto de estos beneficios en los resultados clínicos a largo plazo queda por ser definido.
Comentario
La insuficiencia mitral funcional aparece hasta en un 40% de los pacientes tras un infarto de miocardio, siendo habitualmente en cuanto a su severidad moderada a severa pero a pesar de eso se asocia a una incidencia aumentada de insuficiencia cardiaca y muerte. Se produce por remodelado y dilatación del ventrículo izquierdo tras el infarto de miocardio, lo que condiciona cambios del aparato subvalvular por desplazamiento produciendo la insuficiencia mitral; la valvula mitral es normal en cuanto a estructura pero es incompetente como resultado del ventrículo izquierdo dilatado y disfuncionante. La mayoría suelen tener enfermedad coronaria significativa de 3 vasos y se beneficiarán de una CRC. Es sabido que el pronóstico con CRC aislada sigue siendo pobre, con estudios que refieren una incidencia incrementada de insuficiencia cardiaca y muerte de hasta el 50%.
La válvula mitral afecta por isquemia puede ser reparada durante la CRC mediante el uso de anillo de anuloplastia, el cual consigue la competencia de la válvula mitral al restablecer el tamaño del anillo mitral y aumentando la coaptación de los velos mitrales. Los beneficios de la RVM sobre y más allá de la CRC aislada no están muy claros todavía. Estudios observacionales han demostrado una reducción de la severidad de la insuficiencia mitral al añadir la RVM a la CRC, pero una mejora en la capacidad funcional o en la supervivencia no ha sido demostrada, además esto estudios son limitados ya que no hay aleatorización y en muchos casos el uso de técnicas quirúrgicas subóptimas para la reparación de la valvular mitral isquémica resulta en tasas de recurrencia significativas. El ensayo RIME se plantea con vistas a demostrar si añadir la RVM a la CRC en la insuficiencia mitral moderada es mejor en cuanto a mejora funcional y remodelado ventricular que la CRC aislada.
El estudio presenta las siguientes limitaciones: interrupción temprana que puede magnificar efecto de alguno de los tratamientos, no es posible realizar cegamiento de intervención pero los encargados de realizar el pico de consumo de oxígeno desconocían el tratamiento. El efecto del anillo en ocasiones puede ser incompleto y eso se manifiesta a veces a 3 años vista y el corte se realizó tras 1 año con lo cual el ensayo adolece de un corto seguimiento, también el remodelado continúa tras 2 años de la CRC con lo cual pudo no verse ese efecto con el seguimiento realizado. Además los autores reconocen que el diseño no tiene la potencia suficiente para evaluar eventos clínicos y supervivencia (aunque el consumo pico es un reconocido factor pronóstico); esto quizás se pueda subsanar en metaanálisis que agrupen estudios similares. El reclutamiento fue lento y además tanto los cirujanos y pacientes plantearon problemas a la aleatorización ya que no querían dejar al azar el tipo de cirugía a realizar.
En un editorial acompañante al artículo, Patrick T. O'Gara, menciona claramente cuáles son los problemas de los ensayos clínicos quirúrgicos y que se reproducen punto por punto en este trabajo: expectativas sesgadas de los cardiólogos que refieren a los pacientes, la falta de equiponderanción ("equipoise") quirúrgica, infraestructura de apoyo inadecuada, los criterios matizados de inclusión/exclusión que restan valor a la aplicabilidad de los resultados a los pacientes que se encuentran en la práctica habitual, y la falta de voluntad del paciente o la imposibilidad de dar su consentimiento a un procedimiento cuyos detalles técnicos no pueden ser decididos por su cirujano. También destaca elementos que le llaman la atención del ensayo como los inexplicables porcentajes de uso elevado del balón de contrapulsación y soporte renal por hemofiltración así como de reoperación por taponamiento o sangrado, que ponen en duda la calidad de la cirugía en dicho estudio. Concluyendo el editorialista que "es dudoso que la práctica quirúrgica vaya a cambiar en el corto plazo sobre la base de este estudio".
Es necesario encontrar la forma de superar los muchos retos que supone el reclutamiento de pacientes para que se puedan realizar ensayos quirúrgicos más grandes que nos permitan estudiar "endpoints duros" de forma más eficiente y a un menor costo, como muy bien afirma Patrick T. O'Gara en su editorial.
Referencia
- K.M. John Chan; Prakash P. Punjabi; Marcus Flather; Riccardo Wage,; Karen Symmonds,; Isabelle Roussin; Shelley Rahman-Haley; Dudley J. Pennell; Philip J. Kilner; Gilles D. Dreyfus; John R. Pepper, for the RIME Investigators.
- Circulation. 2012;126:2502-2510.
- Unique identifier: NCT00413998.
- Investigadores del estudio RIME
