Estudio descriptivo de cohortes en pacientes diabéticos intervenidos de bypass aortocoronario (CABG) entre 1972 a 1994, donde se emplearon injertos bilaterales de mamaria interna frente a simples, con seguimiento a muy largo plazo (hasta 30 años).
La prevalencia de diabetes mellitus está aumentando a un ritmo sin precedentes, afectando ya a casi el 8% de la población. Estudios publicados previamente han demostrado el beneficio potencial del abordaje quirúrgico frente al intervencionismo percutáneo en este grupo de pacientes. Igualmente, otros estudios han demostrado la superioridad del injerto bilateral de mamaria interna (BIMA) frente al empleo de solo una de las arterias mamarias internas (SIMA). Sin embargo, el riesgo de infección de la esternotomía ha limitado su uso en pacientes diabéticos. Así pues, este estudio compara, en una gran población de pacientes diabéticos, los resultados a largo plazo del empleo de injertos BIMA frente a SIMA.
Un total de 1.107 pacientes diabéticos fueron operados mediante bypass aorto-coronario tipo SIMA (n=646) o BIMA (n=461) entre febrero de 1972 y mayo de 1994. Se desarrolló un propensity score para emparejar de forma óptima las cohortes SIMA (n=414) frente a BIMA (n=414). Se empleó un estudio de corte trasversal (6 semanas a 30,1 años; mediana, 8,9 años) para determinar la supervivencia a largo plazo. No se encontraron diferencias significativas en términos de mortalidad quirúrgica, infección de la herida esternal, o en el conjunto de complicaciones comparando los grupos emparejados SIMA y BIMA (mortalidad perioperatoria, 10 de 414 [2,4%] frente a 13 de 414 [3,1%]; p=0,279; infecciones de la esternotomía, 7 de 414 [1,7%] frente a 13 de 414 [3,1%]; p=0,179); complicaciones en total, 71 de 414 [17,1%] frente a 71 de 414 [17,1%]; p=1,000). La supervivencia tardía se incrementó sustancialmente con el empleo de injertos BIMA (mediana de supervivencia: SIMA, 9,8 años frente a BIMA, 13,1 años; p=0,001). La supervivencia tardía se asoció con el uso de injertos BIMA mediante el método de regresión de Cox (p=0,003).
Los autores concluyen que mediante el empleo de un propensity score de emparejamiento, la utilización de injertos BIMA frente a SIMA proporciona a los pacientes diabéticos una supervivencia más prolongada sin incremento de la morbilidad o mortalidad perioperatoria.
Comentario
En el último trimestre de 2012 se han publicado trabajos muy destacados que no vienen sino a reforzar de manera notable la evidencia clínica de que la cardiopatía isquémica de los pacientes diabéticos se beneficia de la revascularización quirúrgica frente a otros abordajes más conservadores como la revascularización percutánea.
Los resultados de los ensayos clínicos SYNTAX y FREEDOM, con una mediana de seguimiento de cinco años, confirman que la enfermedad coronaria compleja, multivaso, “debe ser tratada con bypass aorto-coronario (CABG) de forma rutinaria y generalizada”, tal y como afirma Puskas en el editorial de Circulation que acompaña, en el mismo número, al artículo objeto de este comentario. En la literatura se ha publicado de forma muy consistente las ventajas que el CABG BIMA ofrece frente al SIMA en este grupo de pacientes, particularmente en términos de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, <4% de los pacientes operados con CABG reciben un BIMA, de acuerdo con la Society of Thoracic Surgeons National Database. La asociación de CABG tipo BIMA y el riesgo de infección de la esternotomía media en el paciente diabético ha sido clásicamente considerado un elemento disuasorio por los cirujanos cardiacos para ofrecer de forma rutinaria y generalizada esta técnica. Sin embargo, Dorman y cols. no han encontrado una incidencia mayor, estadísticamente significativa, de infecciones en la herida esternal en los pacientes BIMA frente a los SIMA, tanto en la serie global como en tras emparejamiento mediante propensity score. Hay que señalar que todos los pacientes intervenidos en esta serie lo fueron con mamaria interna esqueletizada (en la disección esqueletizada la arteria se separa de la fascia, el músculo y las venas) que ha demostrado preservar mejor el aporte sanguíneo esternal y reducir el riesgo de infección esternal.
Pero sin duda el resultado más sobresaliente de este estudio es la ventaja en supervivencia a largo plazo para los pacientes diabéticos que confiere el empleo de CABG BIMA frente al CABG SIMA (mediana de supervivencia: SIMA, 9,8 años frente a BIMA, 13,1 años; p=0,001)(tras emparejamiento mediante propensity score). La plausibilidad biológica de estos resultados vendrían refrendados por la bien documentada permeabilidad de la mamaria interna frente a los injertos de safena y la producción de óxido nitroso endotelial por la IMA. Es también muy destacable que no se encontraron diferencias en la mayoría de las variables de morbimortalidad analizadas, de nuevo en la serie global como en la emparejada mediante propensity score.
Y es precisamente el empleo de emparejamiento mediante propensity score uno de los aspectos metodológicamente más destacables de este estudio al ser este el 'patrón oro' para evitar factores de confusión en análisis retrospectivos. Como en otros trabajos previamente publicados, la cohorte de pacientes operados mediante CABG SIMA estaba constituida por pacientes más añosos, con más comorbilidad y gravedad. El control de estos factores mediante propensity score imprime solidez a los resultados de Dorman y cols. ya que, por ejemplo, no se verían influenciados por la edad del paciente en el momento de la cirugía.
Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar su naturaleza retrospectiva, la no inclusión de la variable diabetes tipo 1 frente a tipo 2 en los análisis, la falta de un control glucémico estricto en el perioperatorio y el 'desconocimiento' del control de las glucemias a largo plazo, el análisis de tipo transversal para la supervivencia a largo plazo y que el estudio se extiende durante más de dos décadas, obviando la variable año en la que se practicó la cirugía como variable en el análisis y, por tanto, notables cambios técnicos como la introducción de la cardioplegia anterógrada y retrógrada combinada.
En conclusión, un nuevo estudio demuestra las ventajas que en términos de supervivencia y morbilidad supone el empleo de las dos arterias mamarias internas en los pacientes con enfermedad coronaria compleja multivaso que sean intervenidos de CABG. El temor a las infecciones de la esternotomía media en estos pacientes es probablemente desproporcionado. Cardiólogos y pacientes tienen un nuevo argumento de la Medicina basada en la evidencia para demandar el empleo más generalizado de BIMA en estos pacientes.
Referencia
- Dorman MJ, Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, Zucker M, Ebra G.
- Circulation. 2012;126:2935-2942.
Sobre el autor
Dr. Armando V. Mena DuránDoctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Médico Especialista en Hematología y Hemoterapia. MIR Cirugía Cardiaca, Hospital General Universitario de Valencia. Becario FIS-Fulbright, The Burnham Institute, La Jolla, California. EE.UU.
