Ensayo clínico multicéntrico (EXAMINATION) con seguimiento a 1 año que compara el stent farmacoactivo (everolimus) de segunda generación (SRE) con el stent convencional (BMS), en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST).
Introducción y objetivos
El empleo de SRE reduce el riesgo de reestenosis y trombosis en el intervencionismo percutáneo coronario electivo. Sin embargo, el empleo de estos en el SCACEST sigue siendo controvertido. Algunos estudios demostraron un incremento del riesgo de trombosis con el empleo de stents recubiertos de primera generación comparado con los stens convencionales en el SCACEST.
Métodos
Ensayo clínico multicéntrico (12 centros de 3 países) que incluyó pacientes con SCACEST (hasta 48 horas desde el inicio de los síntomas) en un periodo comprendido entre 2008-2010 y que precisaban la realización de intervencionismo coronario percutáneo urgente/emergente (angioplastia primaria la mayor parte de las veces). Los pacientes fueron aleatorizados (ratio 1:1) para recibir SRE o BMS. El análisis fue por intención de tratar y el paciente desconocía el tipo de stent implantado. El seguimiento fue de 1 año. El objetivo primario, relacionado con el paciente, fue un combinado de todas las causas de muerte, infarto agudo recurrente y cualquier revascularización. El objetivo secundario, relacionado con el stent empleado, fue un combinado de muerte de causa cardiaca, infarto relacionado con el vaso tratado y revascularización de la lesión tratada, trombosis del stent, éxito del procedimiento/stent y hemorragias mayores y menores.
Resultados
1.498 pacientes fueron aleatorizados a recibir SRE (n=751) o BMS (n=747). El objetivo primario fue similar en ambos grupos (89 [11,9%] de 751 en el grupo SRE vs. 106 [14,2%] de 747 pacientes del grupo BMS; diferencia -2,34 [IC 95% 5,75-1,07]; p=0,19). Tampoco se encontraron diferencias en el objetivo secundario (44 [5,9%] en el grupo SRE vs. 63 [8,4%] en el grupo BMS; diferencia -2,57 [IC 95% 5,18- 0,03]; p=0,05). Se encontró una reducción estadísticamente significativa del riesgo de revascularización de la lesión y el vaso tratado en favor del grupo EES (16 [2,1%] vs. 37 [5,0%], p=0,003, y 28 [3,7%] vs. 51 [6,8%], p=0,0077, respectivamente). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la incidencia de todas las causas de muerte (26 [3,5%] en el grupo SRE vs. 26 [3,5%] en el grupo BMS, p=1,00), muerte de causa cardiaca (24 [3,2%] en el grupo SRE vs. 21 [2,8%] en el grupo BMS, p=0,76) e infarto de miocardio (10 [1,3%] vs. 15 [2,0%], p=0,32). La incidencia de trombosis del stent fue significativamente más baja en el grupo SRE (4 [0,5%] pacientes con trombosis del stent definitiva en el grupo SRE vs. 14 [1,9%] en el grupo BMS y 7 [0,9%] pacientes con trombosis del stent definitiva y probable en el grupo SRE vs. 19 [2,5%] en el grupo BMS, ambos p=0,019). Aunque el implante con éxito del stent en ambos grupos fue similar, la tasa de éxito del procedimiento fue signficativamente mayor en el grupo SRE (731 [97,5%] vs. 705 [94,6%]; p=0,0050). Finalmente, no se encontraron diferencias entre los dos grupo en relación al riesgo de sangrado (29 [3,9%] pacientes en el grupo SRE vs. 39 [5,2%] en el grupo BMS; p=0,19).
Conclusiones
No hubo diferencias en el objetivo primario de muerte, infarto y revascularización al año, pero sí una tendencia a menor revascularización y una menor incidencia significativa de trombosis con los SRE.
Comentario
Se trata del primer ensayo clínico multicéntrico, liderado por un grupo nacional, que explora el empleo de stents farmacoactivos de segunda generación en el escenario del SCACEST. Fueron presentados por primera vez los resultados en el Congreso de la ESC 2011. No obstante, los resultados que se han encontrado no parecían ser los esperados en cuanto al objetivo primario.
En escenarios similares fueron testados los stents farmaocativos de primera generación. El estudio TYPHOON mostró que los stents farmacoactivos de sirolimus mantenían un beneficio en cuanto a revascularización, sin diferencias en otros eventos. En el estudio PASSION a 5 años, el empleo de stents recubierto de paclitaxel no se asoció a una reducción significativa de eventos cardiacos y, aunque la trombosis fue comparable con los stents metálicos, casi todas las trombosis tardías ocurrieron en el grupo de stent farmacoactivo. Por el contrario, en el más amplio estudio HORIZONS, a los 3 años los stents farmacoactivos de taxol sí que redujeron en un 40% la revascularización, sin incremento en trombosis, infarto o muerte. Una de las explicaciones a la mayor incidencia de trombosis tardía con el stent farmacoactivo podría relacionarse con una mayor prevalencia de aposición incompleta tardía y falta de cobertura intimal al año con estos stents, como se observada en un subestudio del HORIZONS.
Sin embargo, y en consonancia con un reciente metanálisis, se observa un menor riesgo de trombosis del stent y revascularización con el empleo de SRE. Y ello parece extendible a otros stents de segunda generación como el de Biolimus (COMFORTABLE-AMI trial).
Una cuestión interesante sería en qué dirección habrían influido los resultados obtenidos si se hubiesen empleado los nuevos antiagregantes incluidos en la actuales guías.
Referencia
- Sabate M, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Hernandez-Antolin R, Mainar V, Valgimigli M, Tespili M, den Heijer P, Bethencourt A, Vazquez N, Gómez-Hospital JA, Baz JA, Martin-Yuste V, van Geuns RJ, Alfonso F, Bordes P, Tebaldi M, Masotti M, Silvestro A, Backx B, Brugaletta S, van Es GA, Serruys PW
- Lancet. 2012 Oct 27;380 (9852):1482-90.
