Estudio aleatorizado multicéntrico que compara dos nuevas configuraciones de programación de DAI frente a una estándar con el objetivo de reducir el número de terapias inapropiadas.
En el presente estudio se aleatorizaron 1.500 pacientes de 98 centros en 5 países, que presentaban indicación de DAI para prevención primaria de muerte súbita, a recibir una de las tres configuraciones de programación preestablecidas. Los dispositivos implantados fueron DAI bicamerales o dispositivos de resincronización (CRT) con DAI. Se incluyeron pacientes en ritmo sinusal, tanto con cardiopatía isquémica como no isquémica, excluyéndose pacientes con historia de evento isquémico en los últimos tres meses. El objetivo primario del estudio fue determinar qué programación retrasa la aparición de la primera terapia inapropiada. El objetivo secundario fue la reducción de mortalidad por cualquier causa y primer episodio de síncope.
Se comparó una programación 'convencional' con dos zonas de detección y retrasos estándar para el inicio de terapias, frente a unas nuevas programaciones denominadas de 'alta frecuencia' y de 'terapia retarda' (ver detalle de programaciones). En la programación de 'alta frecuencia' se trataban únicamente taquicardias a más de 200 latidos por minuto (lpm). En la de 'terapia retardada' se programaban unos tiempos de retardo al inicio de las terapias muy superiores a lo habitual (para una mayor descripción de las programaciones consultar el pie de texto).
En un tiempo medio de seguimiento de 1,4 años, las programaciones 'alta frecuencia' y 'terapia retardada' comparadas con la programación 'convencional' mostraron una reducción de primera terapia inapropiada y reducción de la mortalidad de cualquier causa.
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Reducción de primera terapia inapropiada |
Hazard ratio |
Intervalo confianza 95% |
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'Alta frecuencia' vs. 'Convencional |
0,21 |
0,13 - 0,34 |
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'Terapia retardada' vs. 'Convencional' |
0,24 |
0,15 - 0,40 |
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Reducción de mortalidad de cualquier causa |
Hazard ratio |
Intervalo confianza 95% |
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'Alta frecuencia' vs. 'Convencional' |
0,45 |
0,24 - 0,85 |
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'Terapia retardada' vs. 'Convencional' |
0,56 |
0,30 - 1,02 |
La reducción de terapias inapropiadas se debió en mayor medida a reducción en el número de ATP. Las causas más frecuentes de primera ATP o descarga inapropiada fueron taquicardia supraventricular (73% y 55%, respectivamente) y fibrilación auricular (19% y 36%, respectivamente). La energía total entregada en descargas inapropiadas se redujo un 77% con la programación 'alta frecuencia' y un 54% con 'terapia retardada' frente a 'convencional'.
Los autores concluyen que programar terapias para taquiarritmias por encima de 200 lpm o con un retardo prolongado respecto a la programación convencional, está asociada a una reducción de las terapias inapropiadas y de la mortalidad de cualquier causa en un seguimiento a largo plazo.
Detalle de programaciones: la configuración de programación 'convencional' consistió en dos zonas de detección: una de 170 a 179 latidos por minuto (lpm) con 2,5 segundos de retraso y discriminadores auriculares activados, y una segunda zona mayor de 200 lpm con un segundo de retraso previo a la aplicación de estimulación anti-taquicardia (ATP) o descarga. En el grupo de pacientes con programación de 'alta frecuencia', se definió una zona monitor entre 170 y 199 lpm y una zona de terapia >200 lpm después de un retraso de 2,5 segundos. El grupo con programación de 'terapia retardada', recibió tres zonas de detección: una de 170 a 199 lpm con algoritmo de detección de ritmo activado y 60 segundos de retraso en el inicio de las terapias; una segunda de zona de detección >200 lpm con detección de ritmo activada y un retraso de 12 segundos; y una tercera zona a >250 lpm con un retraso de 2,5 segundos.
Comentario
Anteriormente, estudios no aleatorizados habían demostrado una reducción en el número de terapias inapropiadas al aumentar los intervalos de frecuencia, alargar las ventanas de detección y activar parámetros de discriminación para taquicardias supraventriculares. El presente estudio es el mayor realizado hasta la fecha de forma aleatorizada y multicéntrica con este objetivo, y además de corroborar los hallazgos previos, muestra una reducción en la mortalidad al disminuir las terapias inapropiadas. Está diseñado de forma paralela, comparando dos estrategias diferentes frente a una convencional. Estas dos 'nuevas' estrategias se muestran claramente superiores a la programación previamente establecida. La programación 'alta frecuencia' se asoció con una reducción del 79% de primera terapia inapropiada, con aproximadamente 7 veces menos ATP y dos veces menos choques, siendo la estrategia con menor energía entregada de forma inapropiada; mostró una reducción de mortalidad del 55%; y resultó más sencilla de programar. La estrategia 'terapia retardada' mostró unos resultados similares, pero de forma menos significativa.
La reducción de mortalidad podría venir explicada por:
- Una menor energía total entregada en descargas inapropiadas, y un consiguiente menor daño miocárdico.
- Un menor número de ATP siguiendo a taquicardias (supraventriculares o ventriculares lentas o no sostenidas) que eran trasformados por la propia ATP a taquicardias ventriculares rápidas, que posteriormente requerirían una descarga.
- Por una menor aparición de fibrilación auricular paroxísitica inducida por ATP.
No obstante, no hay que olvidar que el presente estudio no está diseñado para analizar reducciones de mortalidad y que el número de fallecidos fue demasiado pequeño como para sacar conclusiones sólidas, y por tanto, abre el camino a nuevos estudios con este enfoque.
De igual forma hay que resaltar que el presente estudio fue realizado en exclusiva con dispositivos que contaban con un electrograma auricular. Esto tiene gran importancia para la discriminación entre taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, basándose en criterios de disociación aurículoventricular. Sería muy interesante poder obtener similares resultados con DAI monocamerales, objeto probable de futuros estudios.
Por tanto, podemos extender las conclusiones citadas únicamente a los DAI con electrograma auricular y con las programaciones mencionadas.
Referencia
Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality Through ICD Programming
- Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Estes NA 3rd, Greenberg H, Hall WJ, Huang DT, Kautzner J, Klein H, McNitt S, Olshansky B, Shoda M, Wilber D, Zareba W; MADIT-RIT Trial Investigators.
- N Engl J Med. 2012 Dec 13; 367(24): 2275-83.
