Comparación de la incidencia de nuevos casos de diabetes con la reducción de eventos cardiovasculares entre los 15.056 pacientes con enfermedad coronaria pero sin diabetes al inicio, incluidos en los ensayos clínicos IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) y TNT (Treating to New Targets).
El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia de nuevos casos de diabetes (NCD) con la reducción de eventos cardiovasculares (CV) a diferente niveles de riesgo para NCD.
Se partía del conocimiento de que las estatinas reducen el número de eventos CV pero aumentan la incidencia de NCD. Este grupo de autores ya había descrito previamente 4 factores que predecían independientemente la aparición de NCD: la glucosa en ayunas > 100 mg/dl, los triglicéridos en ayunas >150 mg/dl, índice de masa corporal >30 kg/m² e historia de hipertensión.
La metodología planteada consistió en la comparación de la incidencia de NCD con la reducción de eventos cardiovasculares entre los 15.056 pacientes con enfermedad coronaria pero sin diabetes al inicio de la investigacion, incluidos en los ensayos clínicos IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) (n = 7461) y TNT (Treating to New Targets) (n = 7595). Los eventos CV evaluados incluyeron: muerte por enfermedad coronaria, aparición de infarto de miocardio, ictus y parada cardiaca resucitada.
Los resultados presentados fueron los siguientes: entre los 8.825 pacientes con 0 a 1 de los factores de riesgo para NCD previamente mencionados al inicio del estudio, los NCD aparecieron en 142 de los 4.407 pacientes del grupo de atorvastatina 80 mg y en 148 de 4.418 en los grupos de atorvastatina 10 mg y simvastatina 20 a 40 mg (3,22% vs. 3,35%; hazard ratio [HR]: 0,97; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,77-1,22). Entre los restantes 6.241 pacientes con 2 a 4 factores de riesgo para NCD, los NCD aparecieron en 448 de los 3.128 bajo atorvastina 80 mg y en 368 de los 3.103 en los grupos de dosis más bajas (14,3% vs. 11,9%; HR: 1,24; 95% CI: 1,08-1,42; p = 0,0027). El número de eventos cardiovascularse se redujo significativamente con atorvastatina 80 mg en ambos grupos de riesgo para NCD.
Ante estos resultados los autores concluyeron que comparado con la dosis baja de estatina, atorvastatina 80 mg/día no aumentaba la incidencia de NCD en pacientes con 0 a 1 factor de riesgo para NCD, pero sí lo hacía en un 24% entre los pacientes con 2 a 4 factores de riesgo para NCD. El número de eventos CV se redujo significativamente con atorvastatina 80 mg en ambos grupos de riesgo para NCD.
Comentario
El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de episodios coronarios y cerebrovasculares en un espectro amplio de pacientes, y el tratamiento más intensivo proporciona una reducción sustancial adicional de esos eventos. Sin embargo, metaanálisis han demostrado que el tratamiento con estatinas se asocia con un incremento del riesgo de un 9% para NCD si se compara con placebo y que el tratamiento intensivo se asocia con un incremento adicional del 12%. Los factores de riesgo para NCD durante el tratamiento con estatinas son una glucosa sanguínea en ayunas >100 mg/dl y datos de síndrome metabólico; esos factores se han comprobado como similares en tres ensayos con atorvastatina y son similares a los predictores relacionados con la incidencia de diabetes no relacionada con las estatinas (que se vieron, por ejemplo, en Framingham Offspring study, referencia J Am Coll Cardiol 2011;57:1535-45).
En estos ensayos clínicos (TNT, IDEAL) la glucosa sanguínea en ayunas se medía en la visita de cada 6 meses. Se ha definido NCD prospectivamente cuando al menos dos medidas de glucosa en ayunas eran mayores de 7,0 mmol/l (126 mg/dl) y al menos una de las medidas posteriores con un ascenso > 2 mmol/l (36 mg/dl) respecto al valor inicial de glucosa en la inclusión.
Como limitaciones de este interesante estudio debemos mencionar que la aparición de diabetes no era un objetivo predefinido ni en TNT ni en IDEAL, y que la definición de NCD adoptada de Freeman (Circulation 2001;103:357-62) puede estar infraestimando la incidencia de NCD ya que nos requiere dos elevaciones de la glucosa sanguínea en ayunas después de la basal. Otro elemento que no se medía en ninguno de los dos ensayos fue la hemoglobina glicosilada. Y la aplicabilidad en diferentes poblaciones a la blanca no existe por diseño de los estudios.
Quisiera destacar unas frases de la discusión para terminar el análisis de este estudio, el mecanismo por el cual las estatinas incrementan el riesgo de NCD ha sido sujeto de especulación y actualmente continúa siendo desconocido, tenemos datos de que la atorvastatina inhibe la maduración de las células adiposas en cultivos celulares y que incrementa la resistencia a la insulina en ratones diabéticos tipo 2; también atorvastatina y rosuvastatina parecen incrementar la resistencia a la insulina durante la cirugía coronaria en pacientes con diabetes. Los hallazgos de este estudio apuntan a la posibilidad de que este mecanismo pueda ser únicamente operativo en pacientes con múltiples factores de riesgo para diabetes o que pueda ser amplificado bajo tales condiciones.
Uno de los datos fundamentales que no debemos olvidar, no obstante, es que el riesgo cardiovascular se redujo de forma más importante en los pacientes con alta dosis de estatina (21-29%), teniendo en cuenta que esto puede conllevar en algunos casos la aparición de diabetes especialmente en aquellos con más factores de riesgo para el desarrollo de este fenómeno.
Referencia
- David D. Waters, Jennifer E. Ho, S. Matthijs Boekholdt, David A. DeMicco, John J.P. Kastelein, Michael Messig, Andrei Breazna, Terje R. Pedersen.
- Cita: J Am Coll Cardiol 2013;61:148-52.
