Análisis observacional de un registro multicéntrico en el que se evalúa la asociación entre cifras elevadas de glucemia y mortalidad a corto plazo en 6.212 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre glucemia y mortalidad a corto plazo (30 días) en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA), basándose en datos que sugerían que la hiperglucemia suponía un peor pronóstico en pacientes con patología cardiovascular. Para ello se realizó un registro multicéntrico internacional (11 países, 4 continentes) con 6.212 pacientes con ICA (edad media 72 años, 47,5 % mujeres). Un 41% tenían diagnóstico previo de diabetes mellitus. La media de glucemia al ingreso fue de 135 mg/dL. A los 30 días un 10% de los pacientes fallecieron (n=618), teniendo estos mayores cifras de glucemia. Tras un ajuste multivariado, se vio que la hiperglucemia al ingreso fue un predictor independiente de mortalidad a los 30 días en pacientes con ICA (OR: 2,19; IC 95%: 1,69 - 2,83; p < 0,001). Por cada aumento de 18 mg/dL de la glucemia, se incrementaba el riesgo de muerte a los 30 días en un 9%. Este riesgo fue consistente en los diferentes subgrupos de pacientes, suponiendo la hiperglucemia un valor pronóstico añadido a los parámetros clínicos, incluso con independencia de la fracción de eyección y de los valores del BNP. Esto se mantuvo tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Destacar que en cuanto a áreas geográficas, el valor pronóstico de la hiperglucemia se perdió en los pacientes procedentes de Asia y África, si bien ambos eran los subgrupos con menor tamaño muestral. Así se concluye que entre pacientes con ICA procedentes de Europa y América, la glucemia al ingreso es un potente predictor de mortalidad a los 30 días, con independencia del resto de variables clínicas así como de la presencia de diabetes mellitus.
Comentario
Diversos factores se han asociado con la mortalidad a corto plazo en la ICA. La presencia de hipotensión, disfunción ventricular, insuficiencia renal, elevación del BNP, etc; fueron algunos de los parámetros que se han asociado con peor pronóstico en la ICA. Sin embargo, no está claro si la hiperglucemia supone un peor pronóstico en la ICA. En pacientes con infarto agudo de miocardio ya se había demostrado previamente que niveles altos de glucemia al ingreso suponían un aumento de la mortalidad a corto y medio plazo. En la ICA los resultados eran más controvertidos. En 2006, Barsheshet A y colaboradores habían demostrado el pronóstico adverso de la hiperglucemia a corto plazo en 1.122 pacientes no diabéticos. Dos años después, Berry C y colaboradores encontraron que la glucemia basal, como variable continua, se asociaba con mayor mortalidad intrahospitalaria en 454 pacientes con ICA. Frente a estos resultados, Kosiborod M y colaboradores publicaron en 2009 los resultados de un estudio con más de 50.000 pacientes diabéticos y no diábeticos, concluyendo que la glucemia al ingreso (por categorías) no suponía un peor pronóstico a corto ni a largo plazo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Este estudio fue cuestionado por la presencia de una elevada comorbilidad y mayor edad de los pacientes, en comparación con los estudios previamente descritos.
En el trabajo actual, de Mebazaa y colaboradores, 4 años después, se pone de relieve nuevamente el valor pronóstico de la hiperglucemia en la ICA. Para ello se realiza un meticuloso estudio, internacional, en donde se demuestra que la glucemia al ingreso posee relevante información en relación con el pronóstico de los pacientes con ICA, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, con independencia de las clásicas variables clínicas, como la fracción de eyección o el BNP. Existen diversas explicaciones para justificar dichos hallazgos. Por un lado, la hiperglucemia se asocia a una alteración funcional de los cardiomiocitos y de la matriz extracelular, debido a alteraciones del metabolismo cálcico que pueden conducir a apoptosis, así como a una mayor actividad de las metaloproteasas. Ello contribuye en los procesos de remodelado miocárdico. A su vez, la hiperglucemia también se ha implicado en la disfunción endotelial, a través de procesos de inflamación vascular y aterogénesis acelerada, en donde los productos finales de la glicación avanzada juegan un papel importante. Por otro lado, estudios más recientes, también han relacionado la hiperglucemia con una mayor arritmogénesis.
Varias son las implicaciones clínicas de este estudio. Por un lado, porque la glucemia es un parámetro analítico fácil de medir, barato y universalmente extendido. Por otro, los resultados del estudio sugieren que la glucemia basal alterada, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus entre los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda son más comunes de lo que parece y merecen mayor estudio, especialmente para prestar una mayor atención en el seguimiento a corto y largo plazo. Los médicos deben reconocer el hecho de que la hiperglucemia intrahospitalaria probablemente predice futuras consecuencias y se debería supervisar mejor el control glucémico de estos pacientes. Dado que la glucemia es un factor fácilmente modificable y que tiene implicaciones pronósticas en la ICA en términos de mortalidad a los 30 días, debe ser un objetivo terapéutico para la actuación médica, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos.
Referencia
- Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, Meas T, Mueller C, Maggioni A, Peacock F, Spinar J, Harjola VP, van Kimmenade R, Pathak A, Mueller T, Tavazzi L, diSomma S, Metra M, Pascual-Figal D, Laribi S, Logeart D, Nouira S, Sato N, Parenica J, Deye N, Boukef R, Collet C, Van den Berghe G, Alain Cohen-Solal, Januzzi JL.
- doi:10.1016/j.jacc.2012.11.054.
