Evaluación de las diferencias en la supervivencia entre los pacientes candidatos a prevención primaria según los ensayos, y que se someten a un implante de un desfibrilador automático (DAI) en la práctica clínica diaria, y pacientes similares que fueron aleatorizados a recibir tratamiento con DAI en los principales ensayos clínicos de prevención primaria.
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado una eficacia elevada del implante de DAI en la prevención primaria de la muerte súbita cardiaca. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes a los que se les implanta un DAI profiláctico (prevención primaria) en la práctica clínica habitual podría diferir con respecto a la observada en los grandes ensayos clínicos, puesto que en estos ensayos generalmente los pacientes incluidos tienen menos comorbilidades y además están más controlados y monitorizados. El objetivo principal de este estudio fue determinar si los pacientes similares a los incluidos en los ensayos clínicos que reciben un DAI como terapia de prevención primaria en la práctica clínica habitual (datos obtenidos de un extenso registro nacional en Estados Unidos) presentan una tasa de supervivencia comparable a los pacientes que reciben terapia con DAI en los dos principales ensayos clínicos de prevención primaria, el MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II), que incluyó 742 pacientes a los que se les implantó un DAI y SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), con 829 pacientes.
Se incluyeron todos los pacientes reclutados en el MADIT-II (n=1.232) y en el SCD-HeFT (n=1.676) y se identificaron retrospectivamente los pacientes incluidos en el Registro Nacional de DAI (NCDR-ICD: National Cardiovascular Data Registry ICD Registry) desde enero de 2006 a diciembre de 2007 que cumplían los criterios de inclusión en el MADIT-II y en el SCD-HeFT. Mediante un propensity score se emparejaron (“matching”) los pacientes del Registro con los pacientes de los ensayos con una ratio 2:1 (2.464 pacientes emparejados con el propensity score que cumplían los criterios del MADIT-II y 3.352 pacientes emparejados con el propensity score para el SCD-HeFT). Además se especificó como subgrupo de interés, y se evaluó como subgrupo independiente, los pacientes con edad igual o superior a 65 años. Se comparó la mortalidad por cualquier causa (objetivo principal del estudio) mediante los riesgos proporcionales de Cox, y estos datos de mortalidad se obtuvieron del Registro en diciembre de 2009.
Las características basales de los pacientes incluidos en el Registro difirieron de las de los pacientes de los dos grandes ensayos clínicos. En comparación con los pacientes del MADIT-II y los del SCD-HeFT, los pacientes del Registro eran de mayor edad y con más comorbilidades asociadas. Tras el emparejamiento con el propensity score solo se observaron pequeñas diferencias en las muestras emparejadas, probablemente sin importancia clínica a excepción del uso de tratamiento betabloqueante (ligeramente superior en la muestra emparejada con respecto a los pacientes incluidos en el MADIT-II y SCD-HeFT).
La mediana de seguimiento en el MADIT-II fue de 19,5 meses (rango intercuartílico, RIQ, 10,3-31,9), en el SCD-HeFT de 46,1 meses (RIQ 35,0-55,1) y en los pacientes emparejados del Registro fue de 35,8 meses (RIQ 30,4-41,2). En el modelo de riesgos proporcionales de Cox, no hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes del Registro similares al MADIT-II y los pacientes del MADIT-II randomizados a implante de DAI: tasa de mortalidad a los 2 años de 13,9% en el Registro frente al 15,6% en el MADIT-II, HR ajustada 1,06; IC 95%, 0,85-1,31; p=0,62. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes del Registro fue superior a la de los pacientes del MADIT-II randomizados a tratamiento médico: tasa de mortalidad a los 2 años de 13,9% en el Registro versus 22%, HR ajustada 0,73; IC 95%, 0,59-0,92; p=0,007. Tampoco hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes del Registro similares al SCD-HeFT y los pacientes del SCD-HeFT randomizados a implante de DAI: tasa de mortalidad a los 3 años de 17,3% en el Registro frente al 17,4% en el SCD-HeFT, HR ajustada 1,16; IC 95%, 0,97-1,38; p=0,11. Y sí hubo mayor supervivencia en los pacientes del Registro con respecto a la de los pacientes del SCD-HeFT aleatorizados a placebo: tasa de mortalidad a los 3 años 17,3% en el Registro versus 22,4% en SCD-HeFT, HR ajustada 0,82; IC 95%, 0,70-0,96; p= 0,01. Estos mismos resultados se mantuvieron en el subgrupo de pacientes del Registro con edad igual o superior a 65 años, tanto en relación al MADIT-II como al SCD-HeFT.
La conclusión de este estudio es que no hubo diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes aleatorizados a recibir terapia con DAI en los ensayos clínicos y un grupo de pacientes similares del Registro que reciben DAI como prevención primaria en la práctica clínica. Estos hallazgos refuerzan la indicación de DAI en la práctica clínica en aquellos pacientes similares a los incluidos en los grandes ensayos clínicos de prevención primaria.
Comentario
El implante de DAI profiláctico está establecido en la práctica clínica habitual y hasta el momento la información disponible sobre la generalización de los resultados mostrados por los grandes ensayos clínicos de prevención primaria a la práctica clínica diaria era limitada.
En este estudio se comparó un grupo de pacientes sometidos a implante de DAI como terapia de prevención primaria del mayor registro nacional de implante de DAI de Estados Unidos con los pacientes aleatorizados a recibir tratamiento con DAI como prevención primaria en los dos principales ensayos clínicos, el MADIT-II y el SCD-HeFT y se demostró que la supervivencia fue similar en ambos grupos de pacientes, tanto en la población global del estudio como en el subgrupo de los mayores de 65 años, un subgrupo que probablemente está en aumento en la práctica clínica actual y con un potencial mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el implante.
Las características basales de los pacientes del Registro fueron diferentes a las de los pacientes del MADIT-II y SCD-HeFT, con población de mayor edad y más comorbilidades en el Registro. Este perfil diferente en los pacientes de la práctica clínica en relación a los pacientes de los estudios se ha demostrado también en otras entidades, como el síndrome coronario agudo o la insuficiencia cardiaca. En este estudio la utilización de un propensity score para los análisis permitió ajustar estas diferencias y no se observaron diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes emparejados del Registro con los pacientes de los ensayos clínicos aleatorizados a DAI. Sin embargo, se observó una mayor supervivencia en los pacientes emparejados con respecto a los pacientes de los ensayos clínicos aleatorizados a tratamiento médico o placebo y posiblemente estas diferencias se pueden justificar por la propia condición del implante de DAI en los pacientes emparejados del Registro y por la mayor tasa de tratamiento con betabloqueantes.
Los resultados de este estudio apoyan la indicación de implante de DAI en prevención primaria en los pacientes de la práctica clínica que cumplen características similares a los que fueron aleatorizados a recibir terapia con DAI en los ensayos clínicos. No obstante, la diferencia evidente en el perfil clínico de los pacientes del Registro con respecto a los pacientes de los ensayos impide establecer una clara afirmación de que los resultados en ambos casos son absolutamente comparables, puesto que hay pacientes de la práctica clínica que no están representados en los ensayos clínicos. Serían necesarias comparaciones con ensayos aleatorizados a implante de DAI versus no DAI en pacientes con las características similares a las que nos encontramos en la práctica clínica.
Referencia
- Sana M. Al-Kathib, Anne Hellkamp, Gust H. Bardy, Stephen Hammill, W. Jackson Hall, Daniel B. Mark, Kevin J. Anstrom, Jeptha Curtis, Hussein Al-Khalidi, Lesley H. Curtis, Paul Heidenreich, Eric D. Peterson, Gilian Sanders, Nancy Clapp-Channing, Kerry L. Lee, Arthur J. Moss.
- JAMA. 2013; 309 (1): 55-62.
Unique identifier: NCT00000609.
