Metaanálisis en el que se analiza el efecto del tratamiento con betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular.
Los betabloqueantes son un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en base a los resultados de los estudios con carvedilol (U.S. Carvedilol Study y COPERNICUS), metoprolol (MERIT-HF), bisoprolol (CIBIS-II), y nebivolol (SENIORS) que demostraron que los betabloqueadores reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC. Estos estudios sin embargo se basan en poblaciones en las que la mayoría de los pacientes tenían ritmo sinusal y se sabe que la fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente en pacientes con IC, presente entre el 30-40% de todos ellos. Se desconoce si los betabloqueantes son igual de eficaces en pacientes en ritmo sinusal o FA, ya que se ha visto que en pacientes en ritmo sinusal (con o sin IC), la reducción de la frecuencia cardiaca se asocia a un mejor pronóstico, pero esto no sucede en pacientes en fibrilación auricular.
Los autores realizaron una búsqueda en Medline e incluyeron estudios aleatorizados de betabloqueantes, controlados con placebo en pacientes con fibrilación auricular documentada por ECG al inicio e IC con función sistólica deprimida (FEVI <40%), seleccionando únicamente aquellos estudios con betabloqueantes indicados para el tratamiento de la IC. Se identificaron cuatro estudios, que incluyeron a 8.680 pacientes con IC, y 1.677 de ellos tenían AF (19%), con una media de 68 años de edad. De los pacientes con FA, 842 estaban tratados con betabloqueantes y 835 con placebo. En los pacientes con FA, los betabloqueantes no redujeron la mortalidad (OR: 0,86 [IC 95%: 0,66 a 1,13]; p = 0,28), mientras que en pacientes con ritmo sinusal se observó una reducción significativa (OR: 0,63 [IC 95%: 0,54 a 0,73]; p <0,0001). Asimismo, el tratamiento con betabloqueantes no se asoció con una reducción en las hospitalizaciones por IC en la FA (OR: 1,11 [IC 95%: 0,85 a 1,47]; p = 0,44), en contraste con ritmo sinusal (OR: 0,58 [IC 95%: 0,49 a 0,68]; p <0,0001). El análisis de interacciones mostró una interacción significativa de los efectos del tratamiento con betabloqueantes en pacientes con FA versus aquellos en ritmo sinusal. Mediante el análisis de meta-regresión, no se encontraron variables de confusión entre todas las analizadas.
Con estos resultados los autores concluyen que el efecto de los betabloqueantes sobre los eventos en los pacientes con IC y FEVI reducida con FA es menor que en aquellos que tienen el ritmo sinusal.
Comentario
Este nuevo metaanálisis sugiere que los betabloqueantes tienen poco efecto en los pacientes con IC que están en FA frente aquellos que están en ritmo sinusal. La revisión incluyó ensayos con los cuatro betabloqueantes actualmente autorizados para su uso en la IC: bisoprolol, metoprolol, nebivolol y carvedilol. Este hallazgo es importante, ya que la mayoría de los pacientes con IC y FA reciben tratamiento con bloqueadores beta. En un comentario editorial que acompaña el artículo, el Dr. Michael Bristow y el Dr. Ryan G. Aleong afirman que estos nuevos datos, así como la evidencia de que otras terapias para la IC y muchos antiarrítmicos no funcionan tan bien en pacientes con IC y FA sugieren que esta población de pacientes debe ser abordada de manera diferente de aquellos en ritmo sinusal. Tanto las guías de insuficiencia cardiaca como las de fibrilación auricular recomiendan el tratamiento con betabloqueante, sin embargo, en base a este metaanálisis, los pacientes con IC y FA no se van a beneficiar. Para comprobar esto sería necesario un estudio aleatorizado comparando el tratamiento betabloqueante frente a placebo en pacientes con IC y FA, aunque probablemente no se realice por falta de interés comercial. Otras cuestiones se pueden plantear a la vista de estos resultados como si sería entonces importante preservar a toda costa el ritmo sinusal en pacientes con IC y dar preferencia a las estrategias de control del ritmo frente a las estrategias de control de FC. El debate está abierto.
Referencia
Beta-Blockers and Outcome in Heart Failure and Atrial Fibrillation. A Meta-Analysis
- Michiel Rienstra, Kevin Damman, Bart A. Mulder, Isabelle C. Van Gelder, John J.V. McMurray, Dirk J. Van Veldhuisen.
- JCHF. 2013;1:21-28.
