Metaanálisis que trata de determinar el tiempo idóneo de doble antiagregación en pacientes que sufren eventos coronarios y son sometidos a intervencionismo percutáneo.
Tras la implantación y extensión en el uso de los stents farmacoactivos, la duración óptima de la doble antiagregación tras la revascularización queda todavía por definir. Las guías americanas amplían este tiempo a, al menos, 12 meses tras la implantación de un stent farmacoactivo; sin embargo, las guías europeas limitan este intervalo a entre 6 y 12 meses.
Para establecer cuál es la mejor pauta, los autores elaboran este metaanálisis sobre un total de 4 estudios randomizados, con análisis por intención de tratar, en los que se han implantado stents farmacoactivos y se ha administrado doble antiagregación. Se incluyó un grupo con 4.132 pacientes que llevaron la doble terapia durante una media de 16 meses (12-24 meses) y otro grupo de 4.099 pacientes (grupo control) en los que la doble terapia se pautó durante 6 meses (3-12 meses). Se excluyó a los pacientes que tomaban otros antiagregantes distintos a aspirina y clopidogrel.
La edad media de los pacientes era de 64 años, mayoritariamente varones, con función ventricular izquierda conservada. Es de destacar que en los cuatro estudios se incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio y más de la mitad de los enfermos tenían enfermedad coronaria multivaso y lesiones complejas. Globalmente, se emplearon todo tipo de stents farmacoactivos.
En general, la tasa de eventos fue de un 2,2% de muerte, 1,5% de IAM, 0,5% de trombosis del stent, 0,8% de ACV y 0,5% de hemorragias mayores. Al analizar los datos, se observó que no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a los objetivos primarios, de muerte por cualquier causa, ni los secundarios infarto agudo de miocardio, trombosis del stent o ACV. Sin embargo, sí se vio que la tasa de hemorragias mayores fue mayor en el grupo que llevó la doble terapia de forma más prolongada.
De esta forma, los autores concluyen que la doble terapia antiagregante tras la implantación de stents farmacoactivos durante 6 meses ofrece los mismos beneficios que a 12 meses, pudiendo afectar esta última de forma negativa en el riesgo de hemorragia.
Comentario
Las nuevas técnicas de revascularización coronaria con stents farmacoactivos han influido positivamente en el pronóstico de los pacientes revascularizados. Sin embargo, no está bien establecido cuál es la duración idónea de la doble antiagregación en estos enfermos, ya que ninguna de las guías ni estudios hasta ahora establecen límites claros y concisos.
Esto no solo es importante desde el punto de vista económico, sino que muchos de estos pacientes también tienen un riesgo hemorrágico nada despreciable o precisan de administrar también fármacos anticoagulantes por otras patologías; y es interesante especificar la duración concreta de cada tratamiento por no aumentar de forma innecesaria ni el riesgo hemorrágico ni, por supuesto, el trombótico.
Aunque los hallazgos de este estudio son importantes, hay que tener en cuenta distintas salvedades a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, es un metaanálisis, lo que puede llevar a error si existen sesgos en los estudios que se analizan o se recogen los resultados en vez de los datos iniciales de cada ensayo. En segundo lugar, la tasa de eventos es, en general, muy baja y, aunque el estudio tenga una muestra poblacional grande, la capacidad para detectar diferencias entre los grupos puede estar alterada.
Por otra parte, se han incluido todos los tipos de stent farmacoactivo, cuando en los últimos estudios se ha visto que pueden tener mejores resultados los stents liberadores de everolimus y zotarolimus sobre paclitaxel y sirolimus. Además, es necesario introducir en estos estudios los nuevos antiagregantes ticagrelor y prasugrel, ya que son de primera línea en pacientes revascularizados según las guías y su eficacia puede influir en los tiempos de doble antiagregación.
En conclusión, administrar doble antiagregación durante 6 meses a pacientes revascularizados con stents farmacoactivos parece una opción segura, sobre todo en aquellos con riesgo hemorrágico elevado. Sin embargo, se deberían realizar estudios, que incluyesen los nuevos antiagregantes, que intentasen definir mejor el tiempo de la doble terapia.
Referencia
- C Cassese, RA Byrne, T Tada, LA King, A Kastrati.
- European Heart Journal (2012) 33, 3078-3087.
