Estudio prospectivo en pacientes intervenidos en Cirugía Cardiaca a los que se añade sobre el EuroSCORE diferentes variables clínicas (Major Adverse Events and Complications Score o la estancia en UCI ≥ 10 días) y biomarcadores (pro-BNP o troponina-T), para determinar, mediante analisis ROC, cuál ofrece una mejor discriminación en la morbimortalidad postoperatoria.
El objetivo de este estudio es determinar la utilidad del factor diferenciador de crecimiento 15 (GDF-15) para la estratificación de riesgo en los pacientes de Cirugía Cardiaca comparativamente con el Sistema Europeo Aditivo de Evaluación de Riesgo en Cirugía Cardiaca (EuroSCORE), la concentración plasmática del extremo amino terminal de peptido natriurético tipo pro-B (NTproBNP) y la troponina T de alta sensibilidad (hsTNT). El GDF-15 está proyectándose como un marcador humoral para la estratificación del riesgo en las enfermedades cardiovasculares. No hay datos que permitan saber si este marcador podría ser empleado para la estratificación del riesgo en Cirugía Cardiaca.
Un total de 1.458 pacientes consecutivos se estudiaron de manera prospectiva. Se recogieron las siguientes variables: concentraciones plasmáticas de GDF-15, NTproBNP, hsTNT y resultados clínicos incluyendo la mortalidad a los 30 días y al año. El GDF-15 se determinó mediante un ensayo de electroquimioluminiscencia inmune con carácter precomercial.
La mediana del EuroSCORE aditivo fue 5 (rango intercuartil 3-8); la mortalidad a los 30 días y al año fue del 3,4% y 7,6% respectivamente. La mediana de GDF-15 fue de 1,04 ng/mL (intervalo de confianza del 95% [CI]: 1,0-1,07 ng/mL), en los supervivientes a 30 días, mientras que fue de 2,62 ng/mL (95% CI: 1,88-3,88) en los no-supervivientes a los 30 días (p10) la presencia de un GDF-15≥ 1,8 ng/mL significó una mejora en la reclasificación neta de 41,4% (95% CI: 19,2 a 63,7%; p<0,001) y en la discriminación integrada de 0,038 (95% CI: 0,022 a 0,0547; p< 0,0001) en comparación con el empleo aislado del EuroSCORE, mientras que la presencia de un NTproBNP (punto de corte ≥ 2000 pg/mL) o hsTNT (punto de corte 14 pg/mL) no resultaron en una reclasificación significativa.
En conclusión, los niveles preoperatorios de GDF-15 en plasma predice de forma independiente la morbimortalidad postoperatoria en los pacientes de Cirugía Cardiaca, permite una mejor estadificación del riesgo respecto de sistemas de puntuación establecidos y marcadores cardiovasculares, lo que añade importante información adicional a la estratificación del riesgo de estos pacientes.
Comentario
La adción de biomarcadores a una herramienta tan poderosa como el EuroSCORE es deseable y es motivo, sin duda, de novedosas líneas de investigación en Cirugía Cardiaca presentes y futuras, como el artículo que nos ocupa. Sin embargo, es necesaria una selección muy rigurosa de aquellos marcadores que entendamos como posibles candidatos a tan preciada posición. Si bien el EuroSCORE ha permitido predecir de una forma precisa e individualizada la morbimortalidad asociada a la Cirugía Cardiaca también son conocidas sus limitaciones, lo que ha llevado a su mejora en dos ocasiones: el EuroSCORE logístico y el actual EuroSCORE II. Salvo por la honrosa excepción del la función renal (creatinina, umoles/L; o aclaramiento de creatinina, mL/min), ninguno de los marcadores séricos empleados habitualmente en los pacientes médicos (NT-pro-BNP, hsTNT, troponina-I) han sido incorporados a estos sistemas de puntaje aceptados ampliamente por los cirujanos cardiacos quizá porque su utilidad pronóstica es modesta y no se han empleado en conjunción con el EuroSCORE. Otra posible razón es que deberíamos contar con un marcador implicado, desde un punto de vista fisiopatológico, en procesos como inflamación, estrés oxidativo, isquemia... y no en una sola ruta de injuria miocárdica como los hasta ahora propuestos. Un ejemplo podría ser el presentado por Heringlake y cols. en este trabajo: GDF-15. El factor diferenciador de crecimiento 15 está involucrado en la regulación de los fenómenos inflamatorios y la rutas apoptóticas necesarias para el desarrollo, diferenciación y reparación de varios órganos. Primero fue descrito en los macrófagos activados pero también se expresa en menor medida en la mayoría de los tejidos como el miocárdico, pulmón, riñones, cerebro, hígado e intestino. Se expresa intensamente en los macrófagos activados (por ejemplo, los de las placas ateroscleróticas), así como en los miocardiocitos en isquemia o estrés de la pared. Por tanto, parece razonable pensar en la utilidad de GDF-15 en el amplio espectro de las enfermedades cardiacas con indicaciones quirúrgicas. Entonces, ¿qué ocurre cuando lo combinamos con el EuroSCORE? El nuevo modelo ha permitido a Heringlake y cols. predecir de forma más ajustada la mortalidad a los 30 días que con el empleo en solitario del EuroSCORE (área bajo la curva ROC: 0,85 vs. 0,81; p=0,0091). Una primera lectura de estos datos podría hacernos pensar que estamos de nuevo ante una aportación bastante modesta a la Cirugía Cardiaca. Sin embargo, la elevación de GDF-15 supone la reclasificación según EuroSCORE del 41% de los sujetos de esta serie (o lo que es lo mismo la proporción de sujetos con eventos o no-eventos significativos que subirán o bajarán en las categorías de riesgo del EuroSCORE) (p<0,001). Ni el NTproBNP ni la hsTNT consiguen tener el mismo impacto en esta serie.
Aunque los mecanismos fisiopatológicos responsables de este efecto son, en su mayor parte, desconocidos, los resultados de Heringlake y cols. están en línea con otros trabajos publicados en los que GDF-15 es una variable independiente cuyo incremento tiene implicaciones pronósticas en diferentes patologías cardiovasculares. Las limitaciones más notables que presenta el estudio son: no haber realizado un subanálisis por grupos según patología tratada (miocardiopatía isquémica, valvulopatías: mitral, aórtica); la decisión arbitraria de emplear un punto de corte para GDF-15 obtenido de pacientes con síndrome coronario agudo (≥1,8 ng/mL) y diferente del conocido y publicado para pacientes de la comunidad sin enfermedad cardiaca conocida (0,86 ng/mL); y no haber empleado el mismo modelo estadístico con el EuroSCORE logístico ni el EuroSCORE II tratándose de un paper publicado en 2013.
En resumen, estamos ante excelente ejercicio estadístico cuyos hallazgos deberían ser confirmados en un estudio prospectivo con una N considerablemente mayor y que incluya el mayor número de variables biológicas posibles para demostrar la independencia de GDF-15. La confirmación del peso pronóstico de GDF-15 en un estudio prospectivo y multicéntrico permitiría revolucionar el EuroSCORE. Cualquier otra cosa no dejaría de ser mucho ruido pero pocas nueces.
Referencia
- Heringlake M, Charitos EI, Gatz N, Käbler JH, Beilharz A, Holz D, Schön J, Paarmann H, Petersen M, Hanke T.
- J Am Coll Cardiol.2013;61:672-81.
Sobre el autor
Dr. Armando V. Mena DuránDoctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Médico Especialista en Hematología y Hemoterapia. MIR Cirugía Cardiaca, Hospital General Universitario de Valencia. Becario FIS-Fulbright, The Burnham Institute, La Jolla, California. EE.UU.
