Revisión sistemática y metaanálisis que incluye 111.830 pacientes procedentes de 13 estudios para evaluar los resultados de dos estrategias: dar de alta en el mismo día que se realiza un intervencionismo coronario percutáneo comparado con una hospitalización con pernoctación tras el procedimiento.
El objetivo de este estudio es intentar evaluar los resultados de dar de alta en el mismo día (DAMD) que se realiza un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) comparado con hospitalización con pernoctación (HCP) tras el procedimiento.
Este estudio se plantea porque aunque existen datos a favor de la seguridad y factibilidad de DAMD tras un ICP, la estrategia de HCP continúa siendo la más prevalente
La metodología que se plantea fue una estrategia de búsqueda al estilo Cochrane utilizando para encontrar literatura relevante la base de datos PubMed, EMBASE, y Cochrane Library. Cumplieron el criterio de inclusión en el análisis 13 estudios (5 aleatorizados y 8 observacionales) que comparaban DAMD tras ICP no complicada y HCP. Los datos fueron agrupados utilizando un modelo de efectos aleatorios (random effects model) y los presentaron en forma de odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideraron como resultados u objetivos primarios la incidencia total de complicaciones, episodios adversos cardiovasculares mayores (MACE), y rehospitalización dentro de los 30 días tras el ICP.
Los resultados que se comunicaron fueron los siguientes, se agruparon los datos de 111.830 pacientes procedentes de un total de 13 estudios. Hubo una variación significativa en la definición de los resultados en los distintos estudios. Para las complicaciones totales, la estrategia de DAMD comparada con HCP tras ICP tuvo un OR estimado de 1,20 (IC 95%: 0,82-1,74) en los estudios aleatorizados y 0,67 (IC 95%: 0,27-1,66) en los observacionales. Resultados similares se encontraron para MACE (aleatorizados, OR: 0,99; IC 95%: 0,45-2,18; observacionales, OR: 0,59; IC 95%: 0,06-5,57) y rehospitalizaciones (aleatorizados, OR: 1,10; IC 95%: 0,70-1,74; observacional, OR: 0,62, IC 95%: 0,10-3,98) a los 30 días post ICP.
Los autores concluyeron que existe una considerable heterogeneidad entre los estudios publicados que comparan DAMD con HCP. Esto, junto con la baja tasa de episodios y los correspondientes intervalos de confianza tan amplios, nos sugiere que un estudio aleatorizado multicéntrico con una potencia estadística adecuada para comparar DAMD con HCP necesitaría una tamaño muestral enorme (>17.000). Hasta que dicho ensayo se pueda ser completado, la estrategia de DAMD tras un ICP no complicado parece una razonable aproximación en un grupo seleccionado de pacientes.
Comentario
Desde su primera aparición hace más de 3 décadas, el ICP se ha convertido en la intervención cardiaca más comúnmente realizada en todo el mundo, con más del 50% realizadas en los Estados Unidos. El creciente número de procedimientos de ICP en todo el mundo, combinado con los costes crecientes de la atención de la salud, ha llevado a significativas presiones logísticas y financieras en los centros sanitarios. Dado el mayor énfasis en medidas para reducir el gasto en atención médica manteniendo al mismo tiempo la eficacia clínica y la seguridad del paciente, una estrategia de dar el alta el mismo día tras realizar la ICP en pacientes seleccionados puede conducir a la reducción de los costes sanitarios y a una mayor satisfacción del paciente. Durante la última década, mejoras continuas del ICP con el advenimiento de los stents coronarios, miniaturización del equipo para ICP, y la evolución de la farmacología adyuvante han aumentado considerablemente el éxito, mejorado a corto y largo plazo la seguridad de esta técnica, y reduciendo la duración de la estancia post-procedimiento.
A pesar de ello, en todo el mundo la práctica de DAMD después de ICP electiva sin complicaciones sigue siendo considerablemente variable, siendo desde casi de rutina en algunas partes de Europa, Asia y Canadá, a ser aprobada raramente en los Estados Unidos. Las razones para esto son multifactoriales, incluyendo la preocupación sobre la seguridad del paciente y los resultados clínicos a corto plazo, además de una falta de incentivo fiscal, debido a la estructura actual de reembolso del sistema de salud de los Estados Unidos. Muchos de los estudios que comparan DAMD con HCP han demostrado que no hay diferencia en los resultados que fueron medidos. Esto se debe a que ambas estrategias son clínicamente equivalentes, o debido a un error de tipo II. El agrupamiento de los datos de todos los estudios puede proporcionar un tamaño de muestra suficiente para evaluar mejor si DAMD y HCP son comparables con respecto a los resultados del paciente. Y una buena estrategia fue la realizada por los autores planteando una revisión sistemática y metaanálisis exhaustivo de todos los datos disponibles que comparen las dos aproximaciones para evaluar el impacto de esta estrategia en resultados clínicos.
Los resultados están claros en cuanto a la ausencia de diferencias entre ambas estrategias, el estudio muestra limitaciones propias de la sistemática empleada, algún estudio observacional era muy pequeño y en los resultados influye mucho el mayor estudio multicéntrico hasta la fecha que incluye 100.000 pacientes (Rao SV, Kaltenbach LA, Weintraub WS, et al. Prevalence and outcomes of same-day discharge after elective percutaneous coronary intervention among older patients. JAMA 2011;306:1461–7), y obviamente el sesgo de publicación, muchos estudios fueron monocéntricos observacionales; y por último, no se han evaluado elementos importantes como satisfacción de pacientes, calidad de vida y costes que no se valoraron en estos estudios.
En un editorial acompañante al artículo y de interesante lectura, Kreton Mavromatis, propone en función de las características de los estudios incluidos en el metaanálisis qué pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de alta el mismo día:
- Angina estable o SCA (síndrome coronario agudo) de bajo riesgo
- Sin comorbilidades significativas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, coagulopatía)
- ICP sobre un solo vaso y sin complicaciones intraprocedimiento (oclusión del vaso, pobre relleno/reflow, disección persistente, u otras)
- Recibir anticoagulación con heparina no fraccionada
- Procedimientos realizados transradiales u transfemorales con dispositivo de cierre
- Se observaron unas 4 a 8 h post-procedimiento antes del alta
- 10% a 20% podrían de los seleccionados para DAMD pueden convertirse a observación nocturna por eventos peri o post procedimiento.
El editorialista afirma que un 30% de los pacientes del día a día pueden pertenecer a este grupo y los beneficios económicos como muestra están claros con una ahorro de hasta 1.000$ al no precisar hospitalización.
Creo que los resultados que muestra este análisis deben animar a tomar esta estrategia de alta precoz como útil, segura e interesante en una época donde los costes de los procedimientos empiezan a ser un factor limitante.
Referencia
- Abdelaal E, Rao SV, Gilchrist IC, Bernat I, Shroff A, Caputo R, Costerousse O, Pancholy SB, Bertrand OF.
- JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:99-112.
