Ensayo clínico diseñado para determinar si el tratamiento con bupropion incrementa las tasas de abandono del hábito tabáquico en pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio (IAM).
Aunque el tratamiento con bupropion dobla las tasas de abandono del tabaquismo en fumadores sin otras patologías asociadas o con enfermedad cardiovascular estable, actualmente no existen resultados concluyentes relativos a su eficacia y seguridad en los pacientes ingresados con IAM. En este contexto se realiza este ensayo clínico, denominado ZESCA (Zyban as an Effective Smoking Cessation Aid for Patients Following an Acute Coronary Syndrome). Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para objetivar la eficacia de bupropion en fumadores ingresados con IAM. También se examinó la eficacia y tolerabilidad de bupropion en este grupo de pacientes.
Se aleatorizó 392 pacientes, fumadores de la menos 10 cigarrillos al día, ingresados con IAM, a tratamiento con bupropion o placebo durante 9 semanas, realizándose un seguimiento de 12 meses. Ambos grupos recibieron además recomendaciones de baja intensidad para el abandono del tabaquismo. Los pacientes incluidos eran fumadores de una media de 23,2 ± 10,6 cigarrillos al día durante 32,9 ± 12,4 años de media. Su edad media fue de 53,9 ± 10,3 años, 83,5% eran varones y 64,9% presentaron elevación del segmento ST. El cese del hábito tabáquico se definió como la abstinencia completa la semana previa a la visita (documentado mediante auto encuesta) y una determinación de CO espirado £ 10 ppm. A los doce meses de seguimiento, la prevalencia puntual de la abstinencia al tabaquismo fue de 37,2% en el grupo de bupropion y del 32,0% en el grupo placebo, aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,33), reduciéndose la diferencia tras su ajuste en función de las diferencias entre los distintos centros al 3,9%. Respecto a las tasas de abstinencia acumuladas durante todo el seguimiento, fueron del 26,8% y 22,2% respectivamente, y tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,34). En lo relativo a los eventos cardiacos mayores, su incidencia fue similar en ambos grupos (13,0% frente al 11,0%, respectivamente; p = 0,64).
Los autores concluyen que el bupropion iniciado en pacientes fumadores ingresados por IAM no aumenta la tasa de abandono del tabaquismo al año de seguimiento. A pesar de no mostrarse como un fármaco efectivo, parece ser un fármaco seguro iniciado en el periodo inmediato tras un IAM. Destaca el dato de que dos tercios de los pacientes recaigan en el tabaquismo al año del IAM.
Comentario
Este ensayo clínico, realizado para determinar la eficacia y seguridad del bupropion en pacientes ingresados por IAM, nos muestra que dicho tratamiento no se asocia a mejorías estadísticamente significativas de las tasas de abandono del tabaquismo al año de seguimiento en este grupo de pacientes. A pesar de no demostrar eficacia, si parece ser un tratamiento seguro, ya que no se observó un incremento de los eventos cardiovasculares mayores en el grupo de pacientes tratados con bupropion. Otro dato destacable es que dos tercios de los pacientes incluidos recayeron en el tabaquismo al año de seguimiento, pese a la motivación que supone haber sufrido un evento cardiaco relacionado con el tabaco.
La realización de este estudio está justificada porque, aunque existe evidencia de la eficacia de las medidas, tanto farmacológicas como conductuales, dirigidas al abandono del tabaquismo en poblaciones sin enfermedad coronaria, solo tres estudios(1,2,3) han evaluado la eficacia de bupropion en pacientes con enfermedad cardiovascular y ninguno de ellos dirigido exclusivamente a pacientes ingresados con IAM.
La falta de eficacia del fármaco que se observa en el trabajo puede tener una doble explicación. Por un lado, los resultados sugieren que los pacientes ingresados con IAM poseen una motivación mayor para abandonar el tabaquismo que los fumadores 'sanos'. Así, en el grupo de tratamiento con placebo, 47% eran abstinentes a las 4 semanas de seguimiento y 32% a los 12 meses, un porcentaje mayor del observado en los estudios realizados en pacientes sin enfermedad cardiovascular o con enfermedad cardiovascular estable. Por otro lado, comparados con otros trabajos, los pacientes de este estudio tienen una mayor edad y llevan fumando más años, lo cual podría relacionarse con una mayor adicción a la nicotina, que los haría más resistentes a las terapias de deshabituación.
Respecto a la alta tasa de recaídas al año (un tercio de los pacientes), también podrían estar relacionadas con la larga historia de tabaquismo de estos pacientes.
Este trabajo tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se reclutaron únicamente pacientes que manifestaron su voluntad de abandono del tabaquismo, lo cual provocó la exclusión de un buen número de pacientes y podría explicar las altas tasas de abandono del tabaquismo observadas, mayores que las que se objetivan habitualmente en los pacientes tras un IAM. En segundo lugar, un número no despreciable de pacientes (22,2%) dejaron el estudio o se perdieron en el seguimiento. En tercer lugar, el reducido número de eventos cardiovasculares registrados reduce la potencia del trabajo a la hora de analizar la seguridad del fármaco. Además es importante tener en cuenta que el análisis de la seguridad no es el objetivo fundamental del mismo, sino que se trata de un objetivo secundario.
Referencia
- Mark J. Eisenberg, MD, MPH, Sonia M. Grandi, MSC, André Gervais, MD, Jennifer O’Loughlin, PHD, Gilles Paradis, MD, MSC, Stéphane Rinfret, MD, SM, Nizal Sarrafzadegan, MD, Sat Sharma, MD, Claude Lauzon, MD, Rakesh Yadav, MD, Louise Pilote, MD, MPH, PHD, for the ZESCA Investigators. Montreal, Quebec City, Canada.
- JACC Vol. 61, No. 5, 2013 February 5, 2013:524-32.
