Estudio extraído del Registro Multicéntrico de la Asociación Japonesa de Espasmo Coronario en el que analizan la seguridad e implicaciones clínicas de los test invasivos de provocación de espasmo coronario.
En el presente estudio se analizan de forma ambispectiva 1.244 pacientes, provenientes de 47 centros, diagnosticados de angina vasoespástica (VSA) que fueron sometidos a test de provocación de espasmo coronario. El diagnóstico de VSA fue realizado durante test de provocación y/o durante crisis anginosa espontánea de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Japonesa de Cardiología sobre VSA. Se consideró un resultado positivo una oclusión total o subtotal (>90%) inducida por un agente farmacológico o no farmacológico (hiperventilación), acompañado de angina y/o cambios eléctricos. Los test fueron realizados con acetilcolina (ACh, 57%) o ergonovina (40%), de acuerdo al protocolo descrito en el artículo original. El endpoint primario fue definido como evento cardiovascular mayor (MACEs), incluyendo muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal, hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardiaca y las descargas apropiadas de desfibrilador automático implantable durante el seguimiento.
La muestra resultante fueron 938 varones y 306 mujeres con una mediana de edad de 66 años. La prevalencia de infarto de miocardio previo o enfermedad coronaria fue relativamente baja (7 y 15%, respectivamente). En los test de provocación se objetivó espasmo de la descendente anterior en el 56%, circunfleja 27%, coronaria derecha 59%; y multivaso en el 32%. Resultó más frecuente el espasmo difuso y no se observaron espasmos del tronco coronario izquierdo. Durante los test de provocación se desencadenó taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV) en un 3,2%, y bradiarritmias en un 2,7%. La incidencia total de complicaciones arrítmicas fue del 6,8%, comparable con la incidencia durante una crisis anginosa (7% complicaciones arrítmicas, 3% TV/FV). El análisis de regresión multivariante demostró que el espasmo difuso de la arteria coronaria derecha (P<0,01) y el uso de ACh (P<0,05) tenían una relación significativa con la provocación de TV/FV.
El tratamiento médico se realizó con fármacos habituales, siendo la única diferencia entre grupos (sin arritmias vs. TV/FV) el uso de antiagregantes plaquetarios (46% vs 63%). Durante el seguimiento (32 meses de mediana), 69 pacientes (5,5%) presentaron el endpoint primario. No hubo diferencias significativas en supervivencia libre de MACEs a los 5 años entre grupos (93% vs. 92%, P=0,90). El modelo multivariable de riesgo proporcional (HR) de Cox reveló que el espasmo multivaso de tipo mixto (focal y difuso) tenía una importante asociación con MACEs (HR ajustado 2,84 [IC 95%(1,34-6,03), P<0,01], independientemente de otros factores, entre ellos que hubiese provocado arritmias relacionadas con el espasmo.
Los autores concluyen que los test de provocación de espasmo coronario tienen un nivel aceptable de seguridad y que la evaluación del tipo de espasmo puede aportar información útil para predecir el riesgo en pacientes diagnosticados de VSA.
Comentario
Desde que en 1973 se realizó el primer estudio de espasmo coronario, dichos estudios han sido ampliamente utilizados, pudiendo aportar información relacionada con la fisiología coronaria y útil para el manejo del paciente. Sin embargo, algunos centros han limitado su utilización debido a un teórico compromiso en su seguridad debido a complicaciones arrítmicas. Previos estudios unicéntricos, habían descrito una tasa de complicaciones arrítmicas del 3,2-5,2%, sin complicaciones irreversibles publicadas.
El presente estudio es el primer trabajo multicéntrico que analiza a una mayor escala la incidencia y los factores relacionados con dichas complicaciones, así como su relación en el seguimiento. No obstante hay que tener en cuenta varias limitaciones metodológicas:
- Es un estudio observacional ambispectivo con diferencias metodológicas declaradas entre diferentes centros.
- Utiliza un endpoint combinado para aumentar su potencia estadística.
- Los resultados se basan en datos de un registro. No aparecen reflejados datos importantes como si el test se realizó en una o ambas arterias coronarias; no existe información suficiente sobre las complicaciones arrítmicas en su número, duración o necesidad de desfibrilación; no se recogieron datos sobre complicaciones hemodinámicas o infarto de miocardio relacionado con el procedimiento.
- Toda la población estudiada es japonesa, con una prevalencia de VSA mayor que los caucásicos.
- Solo se estudiaron espasmos epicárdicos. No se realizaron estudios de microcirculación coronaria.
En cuanto a los factores relacionados con la aparición de complicaciones arrítmicas, queda demostrado como el espasmo difuso de la arteria coronaria derecha, que ya se sugería en anteriores estudios, y la utilización de ACh estarían significativamente relacionadas con TV/FV durante el test. En otros trabajos previos, la dispersión del intervalo QT y la velocidad de infusión de los fármacos vasoconstrictores también estuvieron relacionadas con la aparición de TV/FV, datos que no fueron recogidos y analizados en este trabajo. Para contrarrestar esta mayor arritmogenicidad de la ACh, la ergonovina tiene una mayor vida media y se han descrito casos de espasmos prolongados resistentes a vasodilatadores intracoronarios.
Desde un punto de vista clínico, tiene especial importancia detectar aquellos factores que pueden aumentar el riesgo del paciente en el seguimiento. Las arritmias malignas podrían estar relacionadas con una mayor actividad de la VSA, tal como muestran trabajos anteriores del mismo grupo, donde se han observado un mayor riesgo de eventos en pacientes con VSA que han sobrevivido a una parada cardiaca extrahospitalaria. En el presente estudio, la provocación de arritmias durante el test no tuvo importancia pronóstica, pero el espasmo multivaso de tipo mixto estuvo relacionado significativamente con la aparición de MACEs. Este estudio no se diseñó con este objetivo, por lo que debería ser validado por futuros estudios.
Por tanto, podemos concluir que la aparición de complicaciones arrítmicas durante la realización de estos test tiene una prevalencia baja y que estas no tienen importancia en el seguimiento. Así mismo y teniendo en cuenta que son necesarios más estudios, la información aportada por estos tests podría resultar pronóstica, y cambiar el abordaje y manejo de estos pacientes.
Referencia
- Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, Tsunoda R, Ogata Y, Seki A, Sumiyoshi T, Matsui M, Goto T, Tanabe Y, Sueda S, Sato T, Ogawa S, Kubo N, Momomura S, Ogawa H, Shimokawa H; Japanese Coronary Spasm Association.
- Eur Heart J. 2013 Jan; 34(4): 258-267.
