El American College of Physicians ha publicado recientemente dos guías de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Dichas guías van dirigidas fundamentalmente a internistas y médicos de atención primaria.
Ambas se publican como recomendaciones breves pero ofrecen una versión completa en la que se explican las evidencias disponibles a través de unos apéndices que se publican en www.annals.org.
La guía de práctica clínica sobre diagnóstico de la cardiopatía isquémica estable tiene como objetivo resumir los datos disponibles sobre la forma de evaluar un paciente con dolor torácico y el papel que tienen las pruebas no invasivas para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Se ofrecen 28 recomendaciones en este sentido y se acompañan de algoritmos que facilitan la toma de decisiones ante un caso concreto. A grandes trazos, el documento establece que ante un paciente con una clínica estable lo primero que se ha de hacer es una historia clínica y una exploración física completas para evaluar la probabilidad de cardiopatía isquémica antes de cualquier otra prueba. A todo paciente con un dolor torácico sin una causa no cardiaca obvia se le ha de realizar un electrocardiograma en reposo. A los pacientes con una probabilidad pretest intermedia de cardiopatía isquémica, tanto hombres como mujeres, se recomienda someterlos a una prueba de esfuerzo estándar. Si el paciente tiene un electrocardiograma de base no interpretable o ya ha sido revascularizado previamente, se recomienda empezar con una prueba de estrés con imagen. Si el paciente tiene una limitación para el ejercicio se recomienda la prueba de imagen con estrés farmacológico. Si el paciente tiene ondas Q patológicas, síntomas o signos de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares complejas o un soplo sin diagnóstico se recomienda hacer un ecocardiograma. Se recomienda la coronariografía como prueba diagnóstica inicial en pacientes que hayan sobrevivido a una muerte súbita cardiaca o con arritmias ventriculares malignas así como en pacientes con cardiopatía isquémica, signos y síntomas de insuficiencia cardiaca. También estará indicada la coronariografía en pacientes con pruebas de estrés no invasivas sugestivas de alta probabilidad de cardiopatía isquémica grave. La coronariografía no está indicada en pacientes que no puedan o no deseen someterse a un procedimiento de revascularización miocárdica así como en aquellos con buena función ventricular y criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas. Tampoco en los casos de bajo riesgo por criterios clínicos que no se hayan sometido a pruebas no invasivas ni en pacientes asintomáticos sin signos de isquemia en pruebas no invasivas.
La directriz sobre el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable es mucho más extensa ya que ofrece un total de 48 recomendaciones. El tratamiento persigue dos objetivos: prevenir la muerte o complicaciones cardiovasculares y mantener o recuperar una calidad de vida satisfactoria para el paciente. El abordaje inicial debería basarse en la corrección de los hábitos no saludables: eliminar el tabaco, controlar el peso, evitar el sedentarismo y adoptar una dieta saludable. En segundo lugar, la mayoría de pacientes se benefician de intervenciones farmacológicas que han demostrado reducer el riesgo de futuros eventos cardiovasculares graves por su capacidad de estabilizar la placa coronaria: antiagregantes, estatinas y betabloqueantes. También los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, o los antagonistas del receptor de la angiotensina II si el paciente tiene intolerancia a los primeros, están indicados en pacientes con cardiopatía isquémica estable asociada a hipertensión, diabetes, disfunción sistólica ventricular izquierda o insuficiencia renal crónica. Como tratamiento sintomático los betabloqueantes son de elección para aliviar la sintomatología en estos pacientes; si éstos no consiguen controlar los síntomas, están contraindicados o provocan efectos secundarios importantes pueden administrarse antagonistas del calcio o nitratos de acción prolongada. Es importante prescribir nitroglicerina sublingual para aliviar de forma inmediata la angina en pacientes con cardiopatía isquémica estable. Su administración en spray facilita la rápida absorción del fármaco y un efecto más precoz.
La revascularización coronaria mejora la supervivencia en determinados subgrupos mientras que en otros puede llevarse a cabo para mejorar la sintomatología. Así, se recomienda la cirugía de revascularización para mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad significativa del tronco común, con enfermedad de tres vasos o con lesión en el segmento proximal de descendente anterior y otra lesión en otra coronaria. La revascularización, mediante cirugía o abordaje percutáneo con el objetivo de mejorar la sintomatología se indica en pacientes con enfermedad significativa de un vaso o más si persiste la clínica a pesar del tratamiento médico y es técnicamente factible mientras que se desaconseja en pacientes sin criterios anatómicos o fisiológicos de severidad.
En cuanto al seguimiento de estos pacientes estas guías de práctica clínica recomiendan que se haga al menos una vez al año haciendo una valoración de la sintomatología, de las posibles complicaciones asociadas, de los factores de riesgo, del cumplimiento del tratamiento y de un estilo de vida adecuado; no se recomienda ecocardiograma de rutina a menos que el paciente presente insuficiencia cardiaca o indicios de un infarto no conocido previamente. La prueba de esfuerzo o las pruebas de estrés con imagen están indicadas solamente en caso de que aparezca nueva sintomatología o empeoramiento de la que el paciente tuviese de base siempre y cuando no se trate de una angina inestable. Los estudios de estrés con imagen no se recomiendan como seguimiento rutinario en pacientes asintomáticos exceptuando cada cinco años tras una cirugía de revascularización o cada dos años en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea.
Comentario
Estos dos documentos, en conclusión, son de gran interés porque aportan un resumen muy actualizado y dirigido al internista y al médico de atención primaria de las recomendaciones basadas en la evidencia sobre diagnóstico y tratamiento del paciente con cardiopatía isquémica estable.
Referencia
- Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Paul Dallas, MD; Sankey Williams, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD; and for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.
- Ann Inter Med 2012;157:735-743.
Más información
- Wight LJ et al.
- Eur Clin Pharmacol 1992; 42: 341-342.
- Ducharme A et al.
- The American J Cardiol 1999; 84: 952-954.
