Estudio observacional en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que evalúa el papel pronóstico del derrame pericárdico hemodinámicamente irrelevante, en cuanto a mortalidad por todas las causas como objetivo primario y mortalidad cardiaca o necesidad de trasplante cardiaco como objetivos secundarios.
El objetivo que se plantean los autores parte de que la presencia de derrame pericárdico (DP) es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. La relevancia pronóstica del DP pequeño y no comprometedor hemodinámicamente en estos pacientes sin embargo permanece como un dato a clarificar.
La metodología empleada por los autores fue la siguiente: todos los pacientes que se derivaban a su clínica de insuficiencia cardiaca y que tenían un ecocardiograma basal y visitas de seguimiento clínico programadas fueron incluidos, en el periodo de 1990 a 2010. Los pacientes con DP hemodinámicamente relevante, mio-/pericardits aguda, esclerosis sistémica, artritis reumatoide, trasplante cardiaco, cirugía cardiaca en los últimos 6 meses o tumores malignos en los últimos 3 años fueron excluidos. Los pacientes fueron comparados según tuvieran o no un DP hemodinámicamente irrelevante para mortalidad por todas las causas como objetivo primario y la muerte cardiovascular o necesidad de trasplante cardiaco como los objetivos secundarios.
Dentro de los resultados destacan que se incluyeron un total de 897 pacientes (824 pacientes en el grupo control versus 73 pacientes en el grupo DP). En el grupo DP, la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) fue menor [31%, rango interquartílico (RIQ):18,0-45,0] respecto a los controles (34%, RIQ: 25,0-47,0; P = 0,04), mientras que los diámetros telesistólicos del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda eran mayores (P =0,01 y P = 0,001, respectivamente). De forma similar, en pacientes con DP, la función sistólica de ventrículo derecho (VD) era menor (P < 0,005 tanto para el cambio de área fraccional como el movimiento del anillo tricuspídeo), las dimensiones del VD y la aurícula derecha (AD) eran mayores (P < 0,05 para VD y P < 0,01 para AD), y el grado de insuficiencia tricuspídea era mayor (P < 0,0001). Además en el grupo de DP, la frecuencia cardiaca fue mayor (P < 0,001) y el recuento leucocitario así como los valores de proteína C reactiva estaban incrementados (P = 0,004 y P < 0,0001, respectivamente); el uso de betabloqueantes era menos frecuente (P = 0,04), mientras que el uso de espironolactona era más frecuente (P =0,03). La supervivencia total estaba reducida en el grupo de DP si se comparaba con los controles (P= 0,02). En los pacientes con DP era más frecuente la aparición de la muerte cardiovascular (la supervivencia estimada a 1 año libre de eventos: 86 ± 5 versus 95 ± 1%; P = 0,01) y la necesidad de trasplante cardiaco (la supervivencia estimada a 1 año libre de eventos: 88 ± 4 versus 95 ± 1%; P =0,009). El modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox mostró los siguientes predictores independientes de mortalidad: a) DP (P = 0,04; hazard ratio (HR): 1,95; intervalo de confianza (IC) 95%: 1,0-3,7), b) edad (P = 0,04; HR: 1,02; IC 95%: 1,0-1,04) y c) FEVI <35% (P = 0,03; HR: 1,7; IC 95%: 1,1-2,8).
Ante estos resultados los autores concluyen que la insuficiencia cardiaca crónica, incluso un DP menor se va a asociar con un riesgo incrementado de mortalidad por todas las causas, muerte de origen cardiaco y necesidad de transplante.
Comentario
En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, la presencia de un DP hemodinámicamente irrelevante en un ecocardiograma de rutina va a ser común (12-20%). Por lo general, estos hallazgos no tenían influencia clínica en la toma de decisiones mientras que el DP hemodinámicamente comprometedor. Si bien en algunos pacientes, la acumulación de fluido pericárdico se puede atribuir a un proceso sistémico subyacente o a inflamaciones locales como cáncer o mio-/pericarditis o después de la cirugía, el mecanismo del DP y su valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca sigue estando poco claro. Es importante destacar que, en pacientes con hipertensión pulmonar severa, varios estudios han revelado una fuerte asociación de un pequeño DP con un pronóstico adverso. El mecanismo que explica el aumento de la producción del líquido pericárdico no se ha comprendido por completo en esa población de pacientes.
Se consideró que el DP era hemodinámicamente relevante cuando se cumplía alguno de los siguientes criterios:
- Movimiento del septo interventricular paradójico con la respiración
- Presencia de colapso del VD durante la diástole
- Los típicos cambios con la inspiración de la velocidad de la onda E ventricular.
Un dato que destacaría y que no se refleja en el resumen del artículo es un análisis de subgrupos que mostró que los pacientes en los que desaparecía el DP durante el seguimiento mostraban un mejor pronóstico respecto a aquellos que presentaban un DP persistente, indicando un mejor tratamiento de la insuficiencia cardiaca y recompensación en los pacientes con un DP resuelto; en cambio, la persistencia del DP causado por una sobrecarga de volumen crónica nos podría identificar al grupo de pacientes con un riesgo particularmente aumentado
Dentro de las limitaciones se encuentra que como estudio observacional está sujeto a sesgos y valores perdidos, lo que condiciona la validez del análisis multivariado, el grupo de DP es muy pequeño lo que puede limitar la robustez de los hallazgos y no se pueden excluir tampoco apariciones transitorias de DP entre las visitas de revisión.
Como conclusión, este estudio sugiere que incluso un DP hemodinámicamente irrelevante detectado por ecocardiografía puede condicionar un peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Los potenciales (pero especulativos) mecanismos que lo explican pueden ser un fallo de VD y la inflamación sistémica debida a una insufiencia cardiaca grave. Para obtener datos sobre en qué medida un tratamiento óptimo para la insuficiencia cardiaca disminuye la acumulación de líquido pericárdico, junto con una mejora de la supervivencia, va a precisar de un ensayo prospectivo, como muy bien sugieren los autores de este interesante y relevante artículo.
Referencia
- Fröhlich GM, Keller P, Schmid F, Wolfrum M, Osranek M, Falk C, Noll G, Enseleit F, Reinthaler M, Meier P, Lüscher TF, Ruschitzka F, Tanner FC.
- doi:10.1093/eurheartj/eht006.
