Metaanálisis sobre la eficacia y la tasa de complicaciones del tratamiento percutáneo de las oclusiones coronarias totales crónicas.
De todos los pacientes a los que se realiza una angiografía coronaria, hasta el 15-30% tienen una oclusión total crónica. El éxito en el tratamiento percutáneo de estas oclusiones ha demostrado mejorar la angina, la función ventricular izquierda e incrementar la supervivencia. Sin embargo, el intervencionismo sobre las oclusiones crónicas no se realiza de forma frecuente debido a que históricamente las tasas de éxito no han sido muy elevadas, la complejidad técnica que conlleva y las potenciales complicaciones.
A consecuencia de esto, el objetivo de este metaanálisis es buscar los estudios en los que se ha realizado intervencionismo sobre oclusiones totales crónicas y analizar las complicaciones que se han derivado del tratamiento de este tipo de lesiones.
Se incluyen 65 estudios, con distintos tamaños poblacionales, que aglutinan un total de 18.061 pacientes. La edad media era de 62,4 años, mayoritariamente varones (81,9%) y un 15,2% de ellos sometidos previamente a bypass aortocoronario. La arteria coronaria más frecuentemente tratada como crónica fue la coronaria derecha, seguida de la descendente anterior.
El porcentaje de éxito del tratamiento varió entre 41,2% y 100%, estimado en un 77% (IC 95% 74,3%-79,6%). Los eventos cardiovasculares mayores fueron observados entre un 0% y un 19,4%, con una estimación del 3,1% (IC 95% 2,4%-3,7%). El más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (2,5%); la muerte ocurrió en un 0,2% (0%-3,6%); la necesidad de revascularización quirúrgica en 0,1%; ictus < 0,01%; y, lesión por radiación < 0,01%. Con respecto a las complicaciones, la más frecuentes fueron la perforación (2,9%, IC 95% 2,2%-3,6%) y la nefropatía por contraste (3,8%, IC 95% 2,4%-5,3%).
Comparados con aquellos procedimientos que resultaron exitosos, los que no fueron exitosos tenían mayor tasa de muerte (1,5% vs. 0,4%, p <0,0001), perforación (10,7% vs. 3,7%, p <0,0001) y taponamiento (1,7% vs. 0%, p <0,0001). La necesidad de revascularización quirúrgica, infarto agudo de miocardio y nefropatía por contraste, no difirió entre los dos grupos (éxito y no éxito de la angioplastia).
De esta forma, los autores concluyen que el intervencionismo sobre las oclusiones totales crónicas tiene tasas altas de éxito con bajo riesgo de complicaciones; sin embargo, en los casos en que el procedimiento no es exitoso, el riesgo de muerte, perforación o taponamiento es mayor.
Comentario
La cardiopatía isquémica es una de las causas más importantes de mortalidad en los países desarrollados. En una alta tasa de pacientes sometidos a cateterismo coronario, se detectan oclusiones totales crónicas cuyo tratamiento mejora tanto la clínica como el pronóstico del paciente, por lo que los esfuerzos presentes y futuros van encaminados a progresar en este campo.
Previamente, la angioplastia de este tipo de lesiones ha sido técnicamente difícil y conllevaba diversas complicaciones potencialmente graves. Sin embargo, este metaanálisis destaca el beneficio del tratamiento percutáneo de estas lesiones sobre los posibles riesgos derivados. No solo porque las tasas de éxito son elevadas sino porque algunas de las complicaciones, como las perforaciones, evolucionan mayoritariamente de forma favorable con manejo conservador y no implican un riesgo importante para el paciente (del 2,9% de los pacientes del metaanálisis con perforación, solo el 0,9% desarrollaron taponamiento).
Es de destacar que el metaanálisis incluye estudios desde el año 2000 hasta el 2009 y se ha observado un incremento en la tasa de éxito junto con una disminución en la de complicaciones a medida que progresa la década. Esto traduce una mejoría en las técnicas de revascularización, como por ejemplo, el empleo de la técnica retrógrada (visualización y acceso a la oclusión a través de la circulación colateral heterocoronaria) que, específicamente, ha demostrado disminuir la tasa de complicaciones.
Sin embargo, el artículo no está exento de limitaciones. La primera es el tipo de estudio, es un metaanálisis que puede llevar sesgos en cuanto a la información recogida, el tipo de análisis, etc.; ya que, la definición de las complicaciones o del tiempo que determina una oclusión como crónica, no son iguales en todos los estudios. Por otra parte, no se han recogido datos de aquellos estudios que, aunque trataban lesiones crónicas, no detallaban claramente las complicaciones. Por tanto, es necesario evaluar de forma unificada y sistemática tanto la tasa de éxito (y cómo se define este) como las complicaciones derivadas de los procedimientos.
En conclusión, la revascularización percutánea de las oclusiones totales crónicas ha demostrado su beneficio con una alta tasa de éxito y una baja frecuencia de complicaciones. El objetivo ahora consiste en minimizar esas complicaciones, mejorando las técnicas, la habilidad de los profesionales e intentando evitar posibles riesgos mayores (el acceso radial proporciona menores complicaciones que el femoral, hidratación abundante con el fin de prevenir la nefropatía por contraste o intentar prescindir de medicación antiagregante/anticoagulante intensiva -inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa-).
Referencia
- VG Patel, KM Brayton, A Tamayo, O Mogabgab, TT Michael, N Lo, M Alomar, D Shorrock, D Cipher, S Abdullah, S Banerjee, ES Brilakis.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2):128-136.
