Subanálisis de los estudios AVERROES y ACTIVE que evalúa la capacidad de identificar pacientes que se beneficiarían del tratamiento antitrombótico cuando la puntuación del CHADS2 no es concluyente.
Es de sobra conocido el riesgo tromboembólico inherente a la arritmia cardiaca conocida como fibrilación auricular. El tratamiento de esta alteración del ritmo se ha basado clásicamente en la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, y la antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), disminuyendo el riesgo de ictus un 64% y un 19% respectivamente. Para decantarnos por uno u otro tratamiento hemos de balancear el beneficio obtenido con la terapia, frente al riesgo de aumento de sangrados que conlleva. Hasta hace unos años, el uso del score CHADS2, ayudaba eficientemente a la clasificación de pacientes potencialmente beneficiarios de tratamiento anticoagulante debido a los factores de riesgo que presentaban (con un valor de un punto: insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75 años, DM, y puntuando dos: ictus previo/AIT).
Si bien todas las guías recomiendan el uso de antagonistas de la vitamina K en pacientes con un CHADS2 ≥2, queda un terreno sombrío de incertidumbre sobre el manejo de los pacientes que presentan un resultado de uno en la puntuación de riesgo. Para ello fue diseñada la escala CHA2DS2-VASC, que trata de arrojar algo de luz sobre ese resultado de peso incierto a la hora de decidir si anticoagular una fibrilación auricular. Este nuevo score, validado en diversas cohortes, demostró ofrecer una ayuda modesta pero significativa a la hora de discriminar el riesgo de ictus cuando el CHADS2 presentaba la unidad como valor. Esta nueva escala incluye tres factores de riesgo adicionales: edad entre 64-74, sexo femenino y enfermedad vascular (infarto previo de miocardio/enfermedad arterial periférica).
Por tanto, el objetivo de este estudio es determinar la capacidad del nuevo score CHA2DS2-VASC para discriminar entre los pacientes con un CHADS2 de uno, aquellos con riesgo de ictus frente a los que no se beneficiarían del tratamiento anticoagulante.
Para ello se seleccionaron pacientes en fibrilación auricular y un CHADS2 de uno que estaban siendo tratados con doble o simple antiagregación (ninguno de los pacientes no anticoagulados estaba sin antiagregantes por praxis ética). Todos los sujetos a estudio fueron obtenidos de los estudios AVERROES, ACTIVE-W y ACTIVE-A, siendo incluidos aquellos con FA documentada en el momento de estudio o en los seis meses previos y que además presentaban uno de los factores de riesgo de ictus (ictus/AIT previo, edad ≥75, HTA, DM, EAP documentada o FEVI ≤35-45%). Los criterios de exclusión fueron: indicación de terapia con AVK (prótesis valvular mecánica), indicación de tratamiento con clopidogrel (implantación reciente de stents coronarios), enfermedad valvular quirúrgica o elevado riesgo de sangrado.
Comentario
El mayor valor de este estudio es ser el primero en demostrar el potencial discriminativo del CHA2DS2-VASC a la hora de anticoagular una fibrilación auricular en aquellos pacientes sin clara indicación. Estudios previos habían realizado análisis en muestras de sujetos con un amplio rango de riesgo de ictus, incluidos aquellos con clara indicación de anticoagular, por lo que el potencial valor aportado por el uso de esta escala no conllevaría ningún cambio en la actitud terapéutica.
Los resultados demuestran que esta escala permite discriminar un subgrupo de pacientes con un riesgo de ictus realmente bajo (1%/año) del resto.
Según los análisis realizados, se observó que el uso de la nueva escala reclasificó un 26% de pacientes a un grupo bajo riesgo, pudiendo ser tratados con AAS en lugar de ser anticoagulados. En contraposición, pacientes con un CHADS2 de uno que podrían ser tratados tan solo con AAS, fueron reclasificados a alto riesgo (74%) pasando a ser subsidiarios de tratamiento con AVK.
El punto más fuerte de este análisis radica en aportar claridad sobre el tratamiento más indicado en aquellos pacientes para los que las actuales guías ofrecen recomendaciones contradictorias o no determinantes.
En conclusión, el score CHA2DS2-VASC reclasificaría un 26% de pacientes con un CHADS2 de uno, a un grupo de menor riesgo de ictus (1%), demasiado bajo como para beneficiarse del tratamiento con fármacos anticoagulantes.
Referencia
- Michiel Coppens, John W. Eikelboom, Robert G. Hart, Salim Yusuf, Gregory Y.H. Lip, Paul Dorian, Olga Shestakovska and Stuart J. Connolly.
- Eur Heart J (2013) 34 (3): 170-176.
Sobre el autor
Dra. Ana Rodríguez-Argüeso
Residente de cardiología del Hospital Universitario San Juan de Alicante.
