Ensayo clínico STREAM que evalúa en pacientes con menos 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas, si una estrategia prehospitalaria basada en fibrinólisis asociada a antiplaquetarios y anticoagulantes actuales, junto con una coronariografía en el momento oportuno, proporciona resultados clínicos similares a los del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario.
Para evaluar esto los autores del ensayo clínico STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction) plantearon la siguiente metodología: entre los 1.892 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) que acudieron dentro de las 3 primeras horas del inicio de los síntomas y en los que era imposible realizar un ICP primario en el plazo de una hora, se aleatorizaron a realizar un ICP primario o tratamiento fibrinolítico con un bolus de tenecteplasa (reducido a mitad de dosis en pacientes ≥75 años), clopidogrel, y enoxaparina antes del transporte a un hospital con capacidad para realizar ICP. Se realizó coronariografía urgente si la fibrinólisis fallaba; en caso contrario la coronariografía se realizaba entre 6 a 24 horas después de la aleatorización. El objetivo primario era una combinado de muerte, shock, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto en los primeros 30 días.
Los resultados presentados fueron los siguientes: el objetivo primario ocurrió en 116 de los 939 pacientes (12,4%) en el grupo de fibrinólisis y en 135 de 943 pacientes (14,3%) en el grupo de ICP primario (riesgo relativo en el grupo de fibrinólisis 0,86; intervalo de confianza del 95% 0,68-1,09; P=0,21). La coronariografía de urgencia se necesitó en el 36,3% de los pacientes del grupo de fibrinólisis, mientras que los pacientes restantes realizaron la coronariografía en una mediana de 17 horas tras la aleatorización. Aparecieron más hemorragias intracraneales en el grupo de fibrinólisis respecto al grupo de ICP primario (1,0% vs. 0,2%, P=0,04; tras el ajuste del protocolo en cuanto a dosificación de tenecteplasa 0,5% vs. 0,3%, P=0,45). Las tasas de sangrado no intracraneal fueron similares en los dos grupos.
Ante estos resultados, los autores concluyen que la fibrinólisis prehospitalaria con una coronariografía en el momento oportuno resulta en una reperfusión efectiva en pacientes con IAMEST en fase temprana en los que no se puede realizar un ICP primario en la primera hora tras el primer contacto médico. Sin embargo, la fibrinólisis se asoció con un riesgo ligeramente incrementado de sangrado intracraneal.
Comentario
Aunque las guías contemporáneas de manejo del IAMEST recomiendan el ICP como la estrategia preferida de reperfusión, esta aproximación se basa en realizarla en un momento oportuno de la evolución del cuadro, y muchos de los pacientes no acuden a un hospital con capacidad para el ICP, lo que supone un reto logístico en muchas regiones. A pesar de los muchos esfuerzos dirigidos a resolver este problema, como los sistemas de asistencia en red que existen en nuestro país, siendo el PROGALIAM un buen ejemplo de ello en Galicia, el éxito no siempre está asegurado a la hora de garantizar tiempos óptimos, lo que debe estimular a mejorar todos los puntos que forman dicha cadena asistencial. Así, a nivel mundial, una gran mayoría de pacientes con IAMEST que acuden a centros sin ICP no van a recibir de forma subsiguiente el ICP primario dentro de los tiempos recomendados por las guías, y este retraso va a resultar en un incremento acorde en la morbilidad y mortalidad. El segundo problema que supone un reto terapéutico es el retraso desde el inicio de los síntomas y la llegada al hospital, esto ha estimulado al desarrollo de avances en la asistencia prehospitalaria como el ECG prehospitalario, la fibrinólisis prehospitalaria, así como el triage de pacientes hacia hospitales con capacidad para ICP cuando es apropiado.
El contexto de este estudio parte del reto de saber que se entiende por 'oportuno', ya que en general cuanto más corto sea el tiempo desde el inicio de los síntomas al ICP, mayor será la probabilidad de salvar el miocardio y reducir la mortalidad asociada. Hasta ahora, los estudios sugerían que el punto donde el ICP primario dejaba de ser superior a la terapia fibrinolítica estaba aproximadamente en las 2 horas, aunque el tiempo exacto, depende de la duración de la isquemia, cantidad de miocardio en riesgo y el riesgo de sangrado del paciente, entre otros factores.
El estudio obviamente tiene unos resultados solo aplicables a la población valorada, no más de 3 horas de evolución y en los que no se pueda realizar ICP en menos de 1 hora. Según los resultados, parece muy atractivo concluir que la fibrinólisis prehospitalaria seguida de coronariografía en 6 a 24 horas (lo que diferencia este estudio del ASSENT-4 donde quizás se hacía demasiado rápido y pudo condicionar sus resultados) es una alternativa razonable al ICP primario cuando se va a tardar más de 1 hora en realizarse, ya que podría facilitar mucho la asistencia de pacientes donde no es sencillo conseguir un ICP de forma inmediata; sin embargo, la falta de superioridad de la fibrinólisis asociada con el incremento de hemorragia intracraneal la va a convertir en una peor o inferior estrategia, si se compara con la alternativa de esforzarse en el diseño de sistemas que permitan a los pacientes recibir de forma rápida y uniformemente el ICP.
En un editorial acompañante al artículo, Deepak L. Bhatt, afirma que el mayor hallazgo de este ensayo sobre la práctica clínica es que nos remarca la preeminencia del ICP en el momento oportuno como tratamiento de elección en el IAMEST, lo que debe llevar a reconfigurar los sistemas de asistencia sanitaria para romper las barreras prácticas que lo impiden, y cuando no se pueda realizar el ICP primario, la fibrinólisis debe ser realizada sin demora, con posterior transporte a un centro con ICP en las siguientes horas. Bhatt también advierte sobre el manejo farmacoinvasivo, incluyendo la mitad de dosis para pacientes ancianos que puede ser una opción en casos seleccionados, pero sabiendo que no representa el manejo óptimo si se compara con el ICP primario oportuno.
En conclusión, el ensayo STREAM nos demuestra que el mejor tratamiento para el IAMEST sigue siendo la rápida restauración mecánica del flujo coronario mediante un stent, y añadiría que nos debe estimular a crear redes de asistencia que garanticen la realización real del ICP primario en los tiempos que se consideran 'oportunos' y no en tiempos donde el beneficio comienza a ser dudoso.
Referencia
Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
- Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; for the STREAM Investigative Team
- N Engl J Med 2013;368:1379-1387.
- Unique identifier: NCT00623623.
- Investigadores del estudio STREAM
