Estudio que evalúa las complicaciones hemorrágicas y la eficacia de la terapia con clopidogrel y anticoagulación con y sin aspirina en pacientes revascularizados.
Una gran parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tienen otras patologías (sobre todo fibrilación auricular, aunque también prótesis valvulares metálicas, trombos intracavitarios o tromboembolismo pulmonar) que les obligan a tomar anticoagulación de forma crónica. Tras una revascularización coronaria percutánea, los pacientes han de llevar doble antiagregación durante, al menos, 1 mes. Sin embargo, la triple terapia aumenta considerablemente el riesgo hemorrágico (4-16% al año).
Los autores de este ensayo pretenden demostrar este aumento de complicaciones hemorrágicas y comprobar que solo con doble terapia (anticoagulación y clopidogrel) no se ven aumentados los eventos trombóticos. Con tal fin, elaboran un estudio abierto, randomizado (WOEST) en el que incluyen pacientes que llevan tomando anticoagulación durante al menos 1 año y son revascularizados. Se excluye a los >80 años, con historia de sangrado intracraneal, en shock cardiogénico, historia de úlcera gástrica los 6 meses previos, trombocitopenia y sangrado mayor (según criterio TIMI) en los 12 meses previos. Los pacientes son aletorizados 1:1 a recibir clopidogrel y anticoagulación (grupo de doble terapia) o lo anterior más aspirina (grupo triple terapia).
Durante el procedimiento, se animaba a los intervencionistas a intentar evitar complicaciones hemorrágicas (preferiblemente acceso radial, uso de cierres femorales, empleo de inhibidores de la bomba de protones, empleo de stents convencionales). En el seguimiento, el objetivo de INR era entre 2 y 3. En los pacientes que recibieron stents convencionales se mantuvo la antiagregación durante al menos 1 mes; y en el grupo de stents farmacoactivos o síndrome coronario agudo, 1 año. El objetivo primario fue la presencia de algún episodio hemorrágico; el secundario fue el compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus, nueva revascularización y trombosis del stent.
Se recogió un total de 553 pacientes, 279 para el grupo de doble terapia y 274 para el de triple; y se les siguió durante una media de 1 año. La media de edad era de 70 años, sin diferencias estadísticamente significativas en las características de los dos grupos; destacando que un tercio de ellos tenían antecedentes de revascularización (percutánea o quirúrgica), la mayoría llevaba la anticoagulación por fibrilación auricular (con una media de CHADS2 de 3) y solo un 27% de síndrome coronario agudo cuando se incluyeron en el estudio.
A pesar de la recomendación, hasta en el 65% de los pacientes se implantaban stents farmacoactivos. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al tratamiento coadyuvante durante el intervencionismo con otros antiagregantes o anticoagulantes.
Al año de seguimiento, la tasa de hemorragias, mayores y menores, fue significativamente mayor en el grupo de triple terapia (19,4% vs. 44,4%; HR 0,40; IC 95% 0,27-0,58; p<0,001); incluyendo la necesidad de transfusión (3,9% vs. 9,5%; HR 0,39; IC 95% 0,17-0,84, p 0,011). Además, la presencia de hemorragias múltiples también fue mayor en el grupo de triple terapia (12% vs. 2,2%). La mayoría de los sangrados fueron nasales, gastrointestinales y en el lugar de acceso para el cateterismo; observándose una diferencia entre ambos grupos mucho mayor, sobre todo, en el caso de las hemorragias gastrointestinales.
Con respecto al objetivo secundario (compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus, nueva revascularización y trombosis del stent), se observó que incluso en el grupo de doble terapia la tasa de eventos era menor (11,1% en doble terapia vs. 17,6% en triple terapia; HR 0,60, IC 95% 0,38-0,94; p 0,025). Sin embargo, tomados todos los eventos por separado, no hay diferencias significativas en los eventos entre los dos grupos, el único en el que realmente las diferencias son significativas es en el de muerte de cualquier causa, no siéndolo si se separa la muerte de origen cardiaca de la no cardiaca.
Con estos resultados, los autores concluyen que la triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación en pacientes revascularizados aumenta los riesgos hemorrágicos sin aportar realmente una diferencia significativa en cuanto a eventos trombóticos.
Comentario
Nuevo estudio en el que se pone en duda, o por lo menos pretende llamar la atención, sobre la práctica habitual y las recomendaciones de las actuales guías en cuanto al tratamiento con antiagregación en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea y que son tomadores crónicos de anticoagulación.
Es evidente que al añadir tratamiento antiagregante o anticoagulante a un paciente, aumentará su riesgo hemorrágico. Sin embargo, somos capaces de asumir ese riesgo a costa de no incrementar el riesgo trombótico y que se produzcan eventos importantes secundarios a trombosis de los stents.
En este estudio la tasa de eventos hemorrágicos es mayor que en ensayos previos, probablemente porque se iban buscando específicamente tanto los sangrados mayores como los menores; además, debido a que se implantaron en la mayoría stents farmacoactivos, se dejaba con clopidogrel durante 1 año en muchos de los casos. Sin embargo, a pesar de los resultados, existen importantes limitaciones. La primera es que el número de muertes es pequeño y no válido para determinar si hay relación entre los sangrados y la mortalidad. Además, fue un estudio abierto y no se empleó placebo en la rama de doble terapia en 'sustitución' a la aspirina del otro grupo. Por otra parte, no se controló el porcentaje de pacientes bien anticoagulados, ya que la dosis de anticoagulación dependiente de INR la pautaba el médico de atención primaria habitual del enfermo.
Como conclusión, en pacientes revascularizados que toman crónicamente anticoagulación, añadir solamente clopidogrel disminuye la tasa de hemorragias comparativamente a si se añade, además, aspirina. No solo eso, sino que con solo estos dos fármacos la tasa de eventos como muerte, ictus, infarto agudo de miocardio o necesidad de nueva revascularización, no aumenta. Aún así, se precisan más estudios para confirmar los hallazgos respecto al objetivo secundario de eventos trombóticos, ya que el análisis es de no-inferioridad y la potencia estadística no excesivamente alta; pero se abre una nueva puerta al manejo de pacientes con distintas comorbilidades (práctica muy frecuente en el día a día).
Por último, es importante destacar que se empleó clopidogrel con anticoagulación en el grupo de doble terapia (en vez de aspirina) porque se ha visto en estudios previos que la ausencia de este sí está relacionada con eventos trombóticos. Por otra parte, se deben realizar más ensayos en este aspecto pero incluyendo los nuevos anticoagulantes (apixaban, rivaroxaban y dabigatran) y antiagregantes (ticagrelor y prasugrel), que probablemente ofrezcan distintos resultados.
Referencia
- WJM Dewilde, T Oirbans, FWA Verheugt, JC Kelder, BJGL De Smet, JP Herman, T adriaenssens, M Vrolix, AACM Heestermans, MM Vis, JGP Tijsen, AW van’t Hof, JM ten Berg.
- Lancet 2013;381:1107-1115.
