Metaanálisis sobre el efecto de betabloqueantes frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección disminuida. Se realiza una comparación teniendo en cuenta la mortalidad global y las hospitalizaciones por IC en pacientes en fibrilación auricular (FA) y en ritmo sinusal (RS) que fueron tratados con betabloqueantes o placebo. 

Los betabloqueantes se utilizan muy frecuentemente en paciente con IC y FA, sin embargo, las recomendaciones de las guías clínicas se han hecho en base a estudios realizados mayoritariamente en pacientes en RS. No sabemos a ciencia cierta si se puede esperar un efecto tan beneficioso en pacientes en FA.

En este metaanálisis se incluyeron estudios que investigaban el efecto del tratamiento betabloqueante frente a placebo en pacientes en FA en el momento de la inclusión con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida (FEVI <40%). Los investigadores identificaron 4 estudios (U.S.- Carvedilol2, CIBIS-II3, MERIT-HF4, SENIORS5) de los 248 encontrados inicialmente con un número total de 8.680 pacientes con IC. 1.677 de ellos presentaban FA en el momento del reclutamiento (19%, edad media 68 años, 30% mujeres) con 842 pacientes tratados con betabloqueantes y 835 con placebo. En los pacientes en FA, el uso de betabloqueantes no disminuyó la mortalidad global (odds ratio (OR): 0,86 (intervalo confianza 95% (IC 95%): 0,66-1,13); p= 0,28), mientras que los pacientes en RS, hubo una reducción significativa (OR: 0,63 (IC 95%: 0,54-0,73); p <0,0001). El análisis de las interacciones mostró una interacción significativa de los efectos de la terapia con betabloqueante en pacientes en FA en comparación con los pacientes en RS (p=0,048). Mediante el análisis de metarregresión, los autores no encontraron ninguna covariable que pudiera ser un factor de confusión. El tratamiento con betabloqueantes tampoco se asoció a una disminución de hospitalizaciones por IC en los pacientes en FA (OR: 1,11 (IC 95%: 0,85-1,47); p=0,44). En cambio sí hubo una disminución de hospitalizaciones por IC en pacientes en RS (OR: 0,58 (IC: 0,49-0,68); p< 0,001).

Los autores concluyen que el efecto de los betabloqueantes en pacientes con IC y fracción de eyección disminuida con ritmo basal en FA no es tan beneficioso como en los pacientes en RS.

Comentario

Se trata de un metaanálisis teniendo en cuenta un subgrupo de pacientes en FA incluidos en 4 de los estudios más importantes realizados hasta el momento con betabloqueantes en IC y fracción de eyección disminuida. Podríamos concluir, a tenor de estos resultados, que el efecto de los betabloqueantes es menos beneficioso en pacientes que presentan FA como ritmo basal ya que estos no parecen disminuir la mortalidad global ni las rehospitalizaciones por IC. Esto podría explicarse por distintos motivos:

1. Menor reducción de la frecuencia cardiaca por los betabloqueantes en pacientes en FA. El efecto de los betabloqueantes se produce mayoritariamente en el nodo sinusal en los pacientes que se encuentran en RS mientras que en los pacientes en FA el efecto predominante es en el nodo AV. Este hallazgo estaría en consonancia con el artículo publicado por Van Gelder JC et al en 2006 en el cual se demostraba que la mortalidad en pacientes en FA era similar si se realizaba un control estricto o un control más “laxo” de frecuencia cardiaca. De todas formas, la frecuencia cardiaca conseguida finalmente, a dosis equivalentes de betabloqueantes, en cada subgrupo no estaba disponible por lo que sería una limitación a destacar en este artículo y que debería estudiarse en próximos ensayos clínicos.
2. La pérdida de la contracción auricular y la irregularidad en la contracción ventricular podrían ser en parte causantes de la necesidad de mantener frecuencias cardiacas mayores para mantener el gasto cardiaco y ser todavía más importante en pacientes con fracción de eyección deteriorada.
3. La frecuencia cardiacas baja en pacientes en FA podría ser la expresión de un trastorno de conducción latente que podría estar relacionado con el pronóstico independientemente.
4. Finalmente, la FA en pacientes en IC podría ser un marcador de una condición clínica más deteriorada y de un peor pronóstico que podría modificarse menos con el uso de betabloqueantes.

Como se ha mencionado anteriormente, en este estudio se ha realizado un metaanálisis de un subgrupo no especificado previamente en los ensayos clínicos originales con las limitaciones que ello conlleva, además de que el número de eventos total recopilado fue pequeño (147 eventos en un total de 1.677 pacientes) y por tanto, podría haber un problema en cuanto al poder de detectar beneficios en el subgrupo de pacientes en FA.

Los autores reconocen que su análisis sugiere que los betabloqueantes podrían no ser tan beneficiosos en pacientes en FA e IC con fracción de eyección disminuida pero que deberían realizarse ensayos clínicos randomizados con un mayor número de pacientes con estas características. 

Referencia

Beta-Blockers and Outcome in Heart Failure and Atrial Fibrillation a Meta-Analysis

• Michiel Rienstra, Kevin Damman, Bart A. Mulder, Isabelle C. Van Gelder, John J.V. McMurray, Dirk J. Van Veldhuisen.
• JCHF. 2013;1(1):21-28.