Estudio observacional que compara las supervivencias de pacientes asintomáticos, revascularizados previamente y con isquémica documentada en el seguimiento tardío, que fueron seleccionados de forma no aleatorizada, para realizarse una nueva revascularización (quirúrgica o percutánea) o continuar con su tratamiento médico.
Aunque existen estudios que sugieren que la isquemia miocárdica silente es un factor de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, dichos estudios tienen un valor limitado por su reducido número de pacientes incluidos y por estar realizados antes de la implantación de las últimas recomendaciones sobre el tratamiento médico. Además, en el subgrupo de pacientes con isquemia silente incluidos en el ensayo COURAGE4 no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre la revascularización percutánea y el tratamiento médico óptimo. En este contexto se realiza este estudio, que tiene como objetivo averiguar si existen diferencias en cuanto a mortalidad, entre la revascularización y el tratamiento médico óptimo en pacientes revascularizados previamente, en los que se objetiva isquemia silente.
Se identificaron 6.750 pacientes revascularizados previamente (quirúrgica o percutáneamente), a los que se realizó un SPECT para detectar isquemia miocárdica entre 2005 y 2007. El tiempo medio entre la revascularización y la realización del SPECT fue de 5,4 años. Tras excluir los asintomáticos y aquellos sin isquemia en el SPECT, se seleccionaron 769 pacientes (edad media 67,7 ± 9,5 años; 85% varones) con isquemia miocárdica silente. Se dividió a los pacientes en dos grupos, aquellos en los que se optó exclusivamente por tratamiento médico (654 pacientes) frente a los que además se sometieron a revascularización, quirúrgica o percutánea (115 pacientes). Tras un seguimiento medio de 5,7 años, habían fallecido 142 pacientes, con una mortalidad del 18,3% en el grupo de tratamiento médico y 19,1% en el de los revascularizados, p =0,84. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad global, a pesar de utilizar un propensity score para compensar la no aleatorización de los pacientes.
Los autores concluyen que en pacientes asintomáticos, revascularizados previamente, y con isquemia miocárdica inducible detectada mediante SPECT, no se objetivó mejoría de la supervivencia relacionada con un nuevo procedimiento de revascularización.
Comentario
Aunque parece evidente que los pacientes con isquemia más severa tienen un peor pronóstico, actualmente es sujeto de controversia si la revascularización, añadida al tratamiento médico agresivo para estabilizar la placa, mejora la supervivencia en estos pacientes.
Los resultados de este estudio aumentan la evidencia a favor de aquellos que defienden que la revascularización en pacientes asintomáticos, en este caso revascularizados previamente, no mejora la supervivencia de los mismos, a pesar de que presenten isquemia miocárdica silente. No obstante, el trabajo tiene importantes limitaciones. En primer lugar, presenta un sesgo de selección, ya que la asignación a revascularización no fue aleatoria, sino debida a parámetros no analizables, entre los que se encuentran las preferencias del pacientes o del médico, pese a que, para mitigar este importante sesgo, los autores elaboraran un propensity score. En los estudios observacionales, como el que nos ocupa, los pacientes que se seleccionan para tratamiento conservador a menudo presentan más comorbilidades o mayor fragilidad que aquellos seleccionados para tratamiento invasivo, por lo que a menudo muestran resultados más favorables para las estrategias agresivas, como la revascularización en este caso.
También es importante tener en cuenta que el evento analizado fue mortalidad global, pudiendo haberse diluido los beneficios cardiovasculares potenciales de la revascularización, que probablemente hubieran quedado más de manifiesto de haberse utilizado para el análisis la mortalidad cardiovascular. Por último, en el trabajo se incluyeron pacientes tras 5 años de la revascularización, introduciéndose un importante sesgo de supervivencia. Así pues, pese a lo interesantes que resultan, es necesario extremar la cautela a la hora de elaborar conclusiones definitivas con los datos que aporta este estudio. Resultaría muy interesante aumentar el grado de evidencia mediante la realización de un ensayo clínico aleatorizado. El ensayo clínico ISQUEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches; CT01471522), que está en marcha en la actualidad, podría aportar datos muy clarificadores a este respecto.
Referencia
- Nael Aldweib, Kazuaki Negishi, Rory Hachamovitch, Wael A. Jaber, Sinziana Seicean, Thomas H. Marwick, Cleveland, Ohio; and Hobart, Australia.
- JACC Vol. 61, No. 15, 2013 April 16, 2013:1616-23.
