Análisis retrospectivo que valora en una cohorte contemporánea europea (EPIC-Norfolk) cuál es la proporción de individuos que cumplirían los criterios del ensayo JUPITER, determinando su perfil de riesgo, y el riesgo de eventos por enfermedad coronaria durante un periodo de seguimiento a largo plazo.
El ensayo JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), publicado hace unos años, ha generado varios puntos para el debate. Los autores del trabajo que comentamos en el blog cuantificaron la proporción de individuos que cumplirían los criterios del ensayo JUPITER, determinaron su perfil de riesgo, y el riesgo de eventos por enfermedad coronaria (EC) durante un periodo de seguimiento a largo plazo en una cohorte europea contemporánea.
La metodología planteada y los resultados fueron los siguientes: de un total de 25.639 pacientes con edades entre 45 y 79 años que fueron seguidos por 11,4 ± 2,8 años en la cohorte poblacional conocida como EPIC-Norfolk, del Reino Unido, unos 8.397 individuos con datos completos disponibles fueron considerados como potencialmente elegibles para prevención primaria. Un total de 846 (10,1%) individuos cumplían los criterios de JUPITER [Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) <3,4 mmol/L (130 mg/dL)/proteína C-reactiva ≥2 mg/L]. Este grupo tuvo una tasa de episodios por cada 10-persona-año del 14,6% comparado con el 7% de aquellos con cLDL < 3,4 mmol/L / Proteína C-reactiva <2 mg/L (P=0,001). El hazard ratio ajustado correspondiente para EC futura fue de 1,70 (IC 95%: 1,31-2,21). El grupo que cumplía los criterios JUPITER presentaba un riesgo de EC significativaemente más alto si comparaba con aquellos pacientes con cLDL ≥3,4 mmol/L y proteína C-reactiva <2 mg/L. Entre los individuos en los que no se precisaría tratamiento mediante estatinas si nos basáramos en el SCORE (Society of Cardiology Systematic COronary Risk Evaluation) (n=4.652) o en los criterios ATP III (n=4.466), 18,1 y 18,9%, respectivamente, habrían cumplido los criterios para tratamiento con estatinas si se aplicara el criterio hallado en JUPITER.
Ante estos resultados los autores concluyen que en esta cohorte europea, los individuos que se podrían seleccionar por los criterios de JUPITER, tenían una tasa de eventos significativamente mayor que aquellos con cLDL <3,4 mmol/L / proteína C-reactiva < 2 mg/L y cLDL ≥3,4 mmol/L / proteína C-reactiva < 2 mg/L. La aplicación de los criterios JUPITER hubiera seleccionado a casi un quinto de la población para tratamiento con estatinas, cosa que no hubiese ocurrido si nos basáramos en los criterios de SCORE o ATP III.
Comentario
Las estatinas son el pilar fundamental en la prevención contemporánea de la enfermedad cardiovascular. Siendo esto cierto tanto para la prevención primaria como para la secundaria. Sin embargo, un número sustancial de pacientes bajo tratamiento con estatinas, los cuales se encuentran en el rango recomendado de niveles cLDL, siguen todavía desarrollando episodios cardiovasculares. Uno de los marcadores que ha mostrado un valor predictivo para el riesgo residual es la proteína C-reactiva.
El ensayo JUPITER valoraba la eficacia de rosuvastatina en prevención primaria en individuos con cLDL bajo (<3,4 mmol/L) pero niveles ligeramente elevados de proteína C-Reactiva ((≥2 mg/L) (por encima de la mediana de la población de EEUU). En esta población la rosuvastatina de 20 mg redujo significativamente los episodios cardiovasculares. Estos resultados abrieron un debate sobre el valor per se de la rosuvastina en prevención primaria. Primero, el porcentaje de individuos que cumplen los criterios de JUPITER en población europea; en segundo lugar, se ha descrito a la población de JUPITER como una población aparentemente sana con únicamente una ligera elevación de la proteína C reactiva, otros afirman que había alta prevalencia de síndrome metabólico, resistencia a la insulina, y niveles altos de apoB, por todo esto se ha debatido si la población de JUPITER era realmente de bajo riesgo; en tercer lugar, la controversia en cuanto a riesgo absoluto para riesgo cardiovascular existe entre los pacientes con criterios JUPITER respecto a los de otros estratos de cLDL y proteína; y en cuanto lugar, se desconoce cuántos individuos en prevención primaria se pueden seleccionar por criterios JUPITER en comparación con SCORE y ATP III. Estos puntos se han intentado resolver en mayor o menor medida mediante esta cohorte, de una población europea en la que se han seleccionado los pacientes que cumplían criterios de JUPITER.
En un editorial acompañante al artículo, M. John Chapman, Philippe Giral, y Philip J. Barter, afirman que los autores correctamente destacan las limitaciones para la interpretación de su análisis y que esto no parece que haya afectado al resultado final del estudio. Así no parece importante que las muestras de niveles lipídicos no se recogieran en ayunas, ni que no se hayan adjudicado los episodios cardiovasculares. Lo que sí según los editorialistas es una importante limitación es no haber incluido el ictus en el análisis para el objetivo combinado, cuando la literatura apunta a una mayor capacidad predictiva para ictus de la proteína C-reactiva respecto a los niveles de cLDL.
Mi conclusión final en este caso es que este análisis retrospectivo no acaba de resolver la pregunta de si incluir la proteína C-reactiva puede mejorar la identificación de los auténticos pacientes de alto riesgo dentro de la población general europea actualmente clasificada como de riesgo moderado, así como si las nuevas estrategias de objetivos en estatinas deben incluir el conseguir un nivel de proteína C-reactiva junto al nivel de cLDL para prevención primaria. Por tanto, es muy probable que la comunidad científica precise de un estudio prospectivo de intervención para introducir esta estrategia dentro de las guías de práctica clínica.
Referencia
- Brigitte M. Sondermeijer, S. Matthijs Boekholdt, Jamal S. Rana, John J.P. Kastelein, Nicholas J. Wareham, and Kay-Tee Khaw
- Eur Heart J (2013) 34 (18): 1350-1357.
