Estudio de ámbito comunitario en forma de cohorte con individuos de mediana edad, que permitió estudiar el valor predictivo de los factores de riesgo y biomarcadores cardiovasculares establecidos para la detección de nuevos casos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida (ICFED) comparada con los de fracción de eyección preservada (ICFEP).
Partimos de una realidad bien establecida al respecto de las diferencias en las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con un cuadro establecido de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida (ICFED). En cambio aún no están descritos los datos al respecto de la epidemiología y la predicción de una ICFEP de nuevo comienzo respecto a la ICFED.
La metodología empleada para evaluar los nuevos casos de IC fue recoger 8.592 sujetos del PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease), un estudio de ámbito comunitario, en forma de cohorte con individuos de mediana edad, donde se realizó un análisis de riesgos para causas específicas (cause-specific hazard analyses) que permitió estudiar el valor predictivo de los factores de riesgo y biomarcadores cardiovasculares establecidos para la detección de nuevos casos de ICFED vs. ICFEP (estableciendo el corte en fracción de eyección de ventrículo izquierdo en ≤40 y ≥50%, respectivamente). El valor-P para los riesgos competitivos (Pcr) <0,10 entre ICFED y ICFEP fue considerado como estadísticamente significativo. Todos los potenciales nuevos casos de debut de insuficiencia cardiaca fueron revisados y adjudicados como ICFED o ICFEP por un comité independiente.
En cuanto a los resultados comunicados durante una mediana de seguimiento de hasta 11,5 años, 374 (4,4%) de los sujetos fueron diagnosticados de IC, de los cualres 125 (34%) lo fueron de ICFEP y 241 (66%) de ICFED. El tiempo medio al diagnóstico de un nuevo cuadro de ICFED fue de 6,6 ± 3,6 años; siendo de 8,3 ± 3,3 años para ICFEP (P < 0,001). El sexo masculino se asoció con nuevo cuadro de ICFED, mientras que el sexo femenino se asoció con el debut de ICFEP (Pcr < 0,001). Una mayor edad y valores aumentados de N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) incrementaban el riesgo tanto para ICFEP como para ICFED, aunque para la edad esto era más fuerte para ICFEP (Pcr = 0,018), mientras que los niveles de NT-proBNP se asociaban con mayor intensidad al riesgo de ICFED (Pcr = 0,083). El tabaquismo activo, la troponina T de alta sensibilidad ligeramente elevada, y el infarto de miocardio previo conferían un riesgo significativamente incrementado para ICFED, pero no para ICFEP (Pcr = 0,093; 0,091; y 0,061; respectivamente). Por el contrario, una historia de fibrilación auricular, una excreción urinaria de albúmina (EUA) aumentada, y la cistatina C estuvieron significativamente más asociados al riesgo para ICFEPC, pero no al de ICFED (Pcr < 0,001; 0,061; y 0,033; respectivamente). La presencia de obesidad al inicio se asociaba con información pronóstica comparable tanto para ICFEP y ICFED.
Ante estos resultados, los autores concluyen que una edad avanzada, los niveles de EUA, los nivels de cistatina C, y la historia de fibrilación auricular son potentes factores de riesgo para el desarrollo de un cuadro de debut de ICFEP. Esto nos descubre, según los autores, los mecanismos fisiopatológicos diferenciales para ambos subtipos de IC.
Comentario
La IC es un síndrome progresivo con una alta morbilidad y mortalidad a pesar de las mejoras en su tratamiento. Dado el envejecimiento poblacional se espera su incremento exponencial en la próxima década. Prevenir el debut de nuevos cuadros de IC empieza a ser cada vez más importante y para ello se necesita conocer cuáles son los factores de riesgo para ello. Los datos al respecto de la epidemiología de la ICFEP son más escasos y la comparación entre factores de riesgo para ICFEP versus ICFED es prácticamente inexistente.
Un detalle interesante para evitar entrecruzamiento de los perfiles en el estudio fue excluir los pacientes de la zona gris por fracción de eyección 41-49%, lo que solo supuso retirar ocho sujetos. Las consecuencias clínicas que aporta el estudio es proporcionar nuevas hipótesis de trabajo para el trabajo, en la ICFED está claro el beneficio de múltiples fármacos, en cambio en ICFEP ningún fármaco tiene una recomendación firme en las guías. El conocer el distinto perfil de riesgo clínico de los dos grupos puede orientar a la búsqueda de estrategias de prevención diferentes en la ICFEP como proponen los autores en forma de reducción de una EUA elevada e intentar prevenir la aparición de fibrilación auricular permanente, obviamente apuntando la necesidad de la evaluación prospectiva de estas estrategias.
Una de las fortalezas es que es un gran estudio por su número de pacientes y de seguimiento prolongado, con importante estandarización en las medidas de biomarcadores y parámetros clínicos, pocas pérdidas y la validación del diagnóstico de IC. Dentro de las limitaciones es que solo sería aplicable en caucasianos, la IC se identifica de forma retrospectiva lo que probablemente puede llevar a una infradetección especialmente de los casos de ICFEP, y otro problema es que la cohorte tiene exceso de pacientes con EUA incrementada de la forma en que se creó (ver métodos en profundidad en artículo original), aunque los autores han realizado análisis para corregir ese sesgo, dicen que no pueden excluir que pudiera afectar a los resultados.
En un editorial acompañante al artículo, Barry A. Borlaug, afirma que se debe felicitar a los autores por este avance que permite un mejor conocimiento de la patogénesis de la ICFEP, aunque aún queda mucho por aprender. Así el editorialista afirma que la ICFEP es un cajón de sastre formado por múltiples etiologías donde muchas ya están separadas en la práctica y otras requieren un mayor estudio para crear una clasificación taxonómica adecuada, y dentro de lo que sería una auténtica ICFEP existen todavía capas adicionales para distinguir en la heterogeneidad fisiopatológica que requieren mayor estudio, ejemplos de anormalidades diferentes son un gasto cardiaco excesivo, anormalidades del músculo esquelético o de la vasculatura, incompetencia cronotrópica, anomalías de la vasodilatación, disfunción endotelial, disfunción sistólica o diastólica y otras tantas.
Este estudio que presentamos es un excelente avance, pero como apunta Borlaug los estudios futuros deben concentrarse en los fenotipos específicos de la ICFEP para conseguir crear estrategias preventivas y de tratamiento para esta enfermedad tan letal y en constante aumento.
Referencia
- Frank P. Brouwers, Rudolf A. de Boer, Pim van der Harst, Adriaan A. Voors, Ron T. Gansevoort, Stephan J. Bakker, Hans L. Hillege, Dirk J. van Veldhuisen and Wiek H. van Gilst.
- Eur Heart J. 2013; 34:1424-1431.
