Estudio observacional que evalúa la relación entre el tratamiento con antagonistas de la aldosterona y la mortalidad y el reingreso en pacientes de al menos 65 años, dados de alta tras un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida.
El tratamiento con antagonistas de la aldosterona ha mostrado importantes beneficios en términos de mortalidad y reingreso en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida en los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha. No obstante, sería importante confirmar la eficacia y seguridad de estos fármacos en la práctica clínica habitual.
Se utilizó para el análisis los datos desde 2005 a 2010 del registro del programa estadounidense Medicare. Se seleccionaron 5.887 pacientes (edad media 77,6 años) que cumplían los criterios de inclusión (edad de 65 o más años, alta hospitalaria con historia de insuficiencia cardiaca y elegibles para tratamiento con antagonistas de la aldosterona por tener fracción de eyección menor o igual del 35% o descrita de forma semicuantitativa como depresión moderada o severa de la función sistólica del ventrículo izquierdo, creatinina sérica al ingreso menor de 2,5 mg/dl en hombres y 2 mg/dl en mujeres y ausencia de contraindicaciones para el mismo). De ellos, 1.070 (18,2%) fueron dados de alta en tratamiento con antagonistas de la aldosterona. La incidencia acumulada, a los tres años, en los pacientes tratados y no tratados, fue del 49,9% y 51,2% (p=0,62) respectivamente en lo relativo a la mortalidad, 63,8% y 63,9% (p=0,65) para reingreso de causa cardiovascular y 38,7% y 44,9% (p<0,001) para reingreso por insuficiencia cardiaca. Respecto al reingreso por hiperpotasemia, fue de 2,9% y 1,2% (p<0,001) a los 30 días y 8,9% y 6,3% (p=0,002) al año. Se utilizó un propensity score para minimizar los sesgos de selección, al no tratarse de un estudio aleatorizado. Tras dicho ajuste no se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad (hazard ratio [HR], 1,04; 95% CI, 0,96-1,14; p = 0,32) y reingreso por causa cardiovascular (HR, 1,00; 95% CI, 0,91-1,09; p=0,94) a los tres años. En cuanto al reingreso por insuficiencia cardiaca, fue menor en los pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona (HR, 0,87; 95% CI, 0,77- 0,98; p=0,02). Los reingresos asociados a hiperpotasemia fueron más frecuentes entre los pacientes tratados, tanto a los 30 días (HR, 2,54; 95% CI, 1,51-4,29; P<0.001) como al año (HR, 1,50; 95% CI, 1,23-1,84; P <0,001).
Este estudio concluye que el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, al alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, en pacientes mayores de 65 años, con fracción de eyección deprimida, no se asoció de forma independiente con una reducción de la mortalidad o reingreso por causa cardiovascular, aunque sí lo hizo con un menor riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca. Además, se objetivó un incremento significativo en el riesgo de reingreso por hiperpotasemia, sobretodo en los primeros 30 días tras el alta hospitalaria.
Comentario
Se trata de uno de los mayores trabajos realizados sobre la eficacia del tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca. A pesar de que la evidencia procedente de los ensayos clínicos avala el tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca y depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo, es conveniente demostrar que dichos beneficios son extrapolables a la práctica clínica diaria. Por ello, cobra interés este amplio registro, realizado en pacientes estadounidenses, adscritos al programa Medicare, de al menos 65 años y elegibles para tratamiento con antagonistas de la aldosterona tras un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca.
Las fortalezas del trabajo radican en que proporciona datos más fácilmente extrapolables a la práctica clínica diaria, ya que no tiene las limitaciones relativas a la inclusión de pacientes de los ensayos clínicos aleatorizados. Por tanto, no se excluye pacientes añosos ni con comorbilidades severas. Además, proporciona datos acerca de la eficacia y seguridad de estos fármacos fuera de los exhaustivos controles que se realizan en los ensayos clínicos.
Los resultados del trabajo llevan a concluir que no existen beneficios asociados al tratamiento con antagonistas de la aldosterona relativos a la mortalidad global o reingreso por causa cardiovascular a los tres años, aunque sí que se evidencia una reducción en los reingresos por insuficiencia cardiaca. Por el contrario, se objetiva un aumento en los reingresos asociados a hiperpotasemia, sobretodo en los primeros 30 días. Dichos resultados podrían explicarse, como se ha comentado, por la mayor comorbilidad de los pacientes, por la ausencia del estricto régimen de controles clínico-analíticos que se protocoliza en los ensayos clínicos y por la menor adherencia al tratamiento, ya que en la práctica diaria tampoco se sigue un control riguroso de la cumplimentación. Sería conveniente, por tanto, implementar protocolos en la práctica diaria que permitieran el uso adecuado de estos fármacos, con un control de su correcta indicación y posología, y detección precoz de los efectos nocivos, sobretodo la hiperpotasemia.
No obstante, el trabajo tiene importantes limitaciones. En primer lugar, presenta un sesgo de selección, ya que no se realizó una asignación aleatoria al tratamiento con antagonistas de la aldosterona, sino que dicho tratamiento se pautó según criterios médicos, por lo que es lícito pensar que los pacientes tratados presentarán un perfil clínico de mayor severidad. En este sentido, cabe resaltar que no se incluyeran en el análisis parámetros de gran importancia clínica y pronóstica, como la clase funcional de la NYHA, la severidad de la disnea o de los síntomas congestivos o las dosis utilizadas de diuréticos de asa, datos, todos ellos, que podrían relacionarse con el tratamiento con antagonistas de la aldosterona e indicar un peor perfil clínico de dichos pacientes. Además, tampoco se incluyeron datos relativos al estatus socio-económico y cultural de los pacientes. Por último, al tratarse de un análisis de los pacientes incluidos en el programa Medicare, las conclusiones no serían generalizables a la población general ni a la población española. Resultaría, pues, de interés, realizar un registro que incluyera todas estas variables y que, idealmente, estudiara una población extrapolable a la española, para confirmar los hallazgos que apunta este trabajo.
Referencia
- Adrian F. Hernandez, Xiaojuan Mi, Bradley G. Hammill, Stephen C. Hammill, Paul A. Heidenreich, Frederick A. Masoudi, Laura G. Qualls, Eric D. Peterson, Gregg C. Fonarow, Lesley H. Curtis.
- JAMA. 2012;308(20):2097-2107.
