Estudio basado en un registro poblacional que ha permitido valorar la eficacia y la seguridad en población de la 'práctica clínica diaria' con fibrilación auricular (FA), que nunca había recibido anticoagulación y que era tratada con dabigatran etexilato después de su autorización para su venta en Dinamarca, comparando con warfarina.
El estudio nace de las preocupaciones al respecto del exceso de sangrados o infarto de miocardio entre los pacientes tratados con el nuevo inhibidor directo de la trombina oral, el dabigatran etexilato.
La metodología empleada fue la siguiente: se identificaron utilizando el Registro danés de estadísticas para productos medicinales (Danish Registry of Medicinal Product Statistics) un grupo de pacientes tratados con dabigatran y un grupo de pacientes tratados con warfarina mediante propensity matching 1:2, con 4.978 y 8.936 pacientes respectivamente. Se establecieron comparaciones sobre los resultados de eficacia y seguridad en base a modelos de Cox para estratificación del riesgo proporcional en grupos creados por 'propensity score matching'.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: en cuanto a ictus y embolismo sistémico no existieron diferencias significativas entre los pacientes tratados con warfarina o dabigatran. La mortalidad ajustada fue significativamente menor en ambas dosis de dabigatran (110 mg b.i.d., grupo estratificado por propensity score matching-hazard ratio [aHR]: 0,79; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,65-0,95; 150 mg b.i.d., aHR: 0,57; IC 95%: 0,40-0,80) cuando se comparaba con warfarina. El embolismo pulmonar fue menor respecto a warfarina en ambas dosis de dabigatran. Se encontró menos sangrado intracraneal con ambas dosis de dabigatran (110 mg b.i.d., aHR: 0,24; IC 95%: 0,08-0,56; 150 mg b.i.d., aHR: 0,08; IC 95%: 0,01-0,40). La incidencia de infarto de miocardio fue menor en ambas dosis de dabigatran (110 mg b.i.d., aHR: 0,30; IC 95%: 0,18-0,49; 150 mg b.i.d., aHR: 0,40; IC 95%: 0,21-0,70). El sangrado gastrointestinal fue menor con dabigatran 110 b.i.d. (aHR: 0,60; IC 95%: 0,37-0,93) comparado con warfarina pero no con dabigatran 150 mg b.i.d. Los principales hallazgos fueron ampliamente consistentes en el análisis de subgrupos para usuarios de dabigatran con un seguimiento ≥1 año (mediana de seguimiento 13,9 meses [rango intercuartílico:12,6-15,3 meses]).
Antes estos hallazgos, los autores concluyen que en esta cohorte nacional post aprobación del dabigatran formada por pacientes de la 'práctica clínica diaria' se encontraron tasas similares de ictus/embolismo sistémico y sangrados mayores con dabigatran (ambas dosis) comparado con warfarina. Mortalidad, sangrado intracraneal, embolismo pulmonar, e infarto de miocardio fueron menores con dabigatran, comparado con warfarina. No encontraron evidencia de un exceso de episodios de sangrado o infarto de miocardio entre los pacientes tratados con dabigatran en una comparación mediante propensity score matching con warfarina, incluso en el subgrupo de pacientes con un seguimiento ≥ 1 año.
Comentario
Este es el primer trabajo que informa desde una perspectiva de un país sobre resultados de un gran grupo de pacientes de la 'práctica clínica diaria' en un escenario post aprobación al respecto de los resultados de eficacia y seguridad de dabigatran respecto a warfarina.
Un detalle importante, aunque el seguimiento sea corto para un ensayo desde un punto académico tradicional o analítico, es que este trabajo muestra una nueva aproximación a estos estudios, al introducir un mecanismo dinámico que puede permitir la introducción de un nuevo tratamiento farmacológico y generar datos que pueden ser relevantes para los reguladores y dirigentes de la salud pública, pero obviamente para ello al menos en nuestro país va a ser complejo dada la atomización de nuestro sistemas de información y escasa conectividad entre ellos. Lo que está claro es que variantes de este modelo mostrado en el artículo pueden mejorar la evaluación continua del balance beneficio-riesgo que puede ser importante para establecer nuevos paradigmas a la hora de otorgar nuevas licencias e indicaciones para productos médicos.
El estudio muestra limitaciones al depender de la información de prescripción que proviene de datos de los hospitales y médicos generales, y la selección de los tratamientos al estar fuera de un ensayo va a estar condicionada por las características de los pacientes que obviamente ya condiciona de salida el pronóstico. Tampoco se conoce cuál era el tiempo en rango terapéutico con warfarina lo que limita la interpretación de los resultados. La información de los resultados de eficacia y seguridad también proviene de esas bases de datos lo que puede condicionar parcialmente la calidad y fiabilidad de la información. Obviamente una de las fortalezas es el importante número de pacientes incluidos en dicho seguimiento.
Podemos concluir que estamos ante un estudio interesante y necesario, del que probablemente debamos sentir envidia en cuanto a organización sanitaria ya que en España, al menos por nuestros sistemas de información sanitaria, sería de imposible la realización en el momento actual. Lo que está claro es que es muy importante ir conociendo qué sucede fuera de los ensayos clínicos con los nuevos fármacos y así poder conocer su eficacia y seguridad en la 'práctica clínica real' y este estudio es un buen ejemplo.
Referencia
- Torben Bjerregaard Larsen, Lars Hvilsted Rasmussen, Flemming Skjøth, Karen Margrete Due, Torbjörn Callréus, Mary Rosenzweig, Gregory Y.H. Lip.
- J Am Coll Cardiol. 2013;61(22):2264-2273.
