Estudio prospectivo que analiza las diferencias en tasas de sangrado en pacientes sometidos a implante de stent farmacoactivo y que son tratados con un régimen de 6 meses de aspirina y anticoagulación oral junto con prasugrel o clopidogrel.
El objetivo del estudio fue evaluar si el prasugrel puede servir como un alternativa al clopidogrel en pacientes con triple terapia. Esta investigación nace de la situación actual en la que aproximadamente el 10% de los pacientes que recibe doble antiagregación tras intervención coronaria percutánea tiene una indicación para anticoagulación oral y por tanto necesitarán una triple terapia. El antagonista del receptor de ADP estándar en esta situación es el clopidogrel. Datos al respecto de prasugrel como parte de la triple terapia no estaban disponibles.
La metodología planteada fue la siguiente: se analizaron de forma consecutiva una serie de 377 pacientes que fueron sometidos a implante de stent farmacoactivo y que tenían indicación para anticoagulación oral entre febrero de 2009 y diciembre de 2011 que fueron tratados bajo un régimen de 6 meses de aspirina y anticoagulación oral junto con prasugrel o clopidogrel. El objetivo primario fue un compuesto de sangrado mayor y menor definido por Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) a los 6 meses. El objetivo secundario fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus isquémico, o trombosis de stent definitiva.
Los resultados comunicados fueron que 21 pacientes (5,6%) recibieron prasugrel en lugar de clopidogrel. Estos pacientes tenían un perfil de riesgo mayor al inicio, y la mayoría tenían alta reactividad plaquetaria al clopidogrel. Sangrado mayor y menor definido por TIMI ocurrieron significativamente más a menudo en prasugrel comparado con el grupo de clopidogrel (6 [28,6%] vs. 24 [6,7%]; hazard ratio (HR) sin ajustar: 4,6; Intervalo de confianza [IC] 95%: 1,9-11,4]; p < 0,001; HR ajustado: 3,2; IC95%:1,1-9.1];p = 0;03). No hubo diferencias signifiactivas en relación con el objetivo combinado secundario isquémico (2 [9,5%] vs. 25 [7,0%]; HR sin ajustar: 1,4; IC95%: 0,3-6,1]; p = 0,61).
Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que la sustitución de prasugrel por clopidogrel en pacientes que necesitan triple terapia aumenta el riesgo de sangrado. Sin embargo, serán necesarios estudios específicos aleatorizados para definir el papel de los nuevos antagonistas de los receptores de ADP en este escenario.
Comentario
Los datos previos de estudios retrospectivos hablan de un incremento de las tasas de sangrado de 3 a 5 veces cuando se asocia una terapia triple en comparación con distintas combinaciones de doble terapia. Pero cuando se habla de pronóstico en relación a isquemia, un metaanálisis de estudios no aleatorizados había sugerido que la triple terapia podía ser más eficaz que la doble en la prevención de eventos cardiovasculares mayores y que existía una reducción significativa de todas las causas de mortalidad. Las guías actuales por tanto sugieren utilizar la triple terapia con anticoagulantes orales si el paciente va a recibir un stent coronario.
Durante años el clopidogrel ha sido el antiplaquetario estándar tras implante de stent coronario por su perfil de seguridad y eficacia, pero es sabido que su distribución no es uniforme y se transforma lentamente en su metabolito activo lo que lleva a un número sustancial de pacientes a presentar bajo tratamiento alta reactividad plaquetaria (ARP), un problema que se ha asociado a un incremento significativo de episodios isquémicos. Los nuevos plaquetarios como prasugrel o ticagrelor han aparecido para tratar de superar las limitaciones de clopidogrel y las guías recomiendan estos nuevos antiagregantes tras un intervencionismo sobre todo como alternativa al clopidogrel si existe ARP, sin embargo, no teníamos datos al respecto de prasugrel dentro de un esquema de triple terapia hasta este estudio.
Dentro de las limitaciones destaca la ausencia de aleatorización, el escaso número de pacientes incluidos lo que limita la potencia estadística del estudio para ajustar por factores de confusión, y es una población mixta donde los pacientes con prasugrel presentan ARP; lo que limita de forma importante la extrapolación de los resultados. Lo que hace que sea realmente un estudio para generar hipótesis y que problemente motive estudios con los nuevos antiplaquetarios en este escenario de pacientes de alto riesgo tanto isquémico como de sangrado.
En un editorial acompañante al artículo, Paul A. Gurbel y Udaya S. Tantry, afirman con criterio que el balancear la intensidad de las dos terapias (antiagregación y anticoagulación) es un acto delicado, proponen que ese balanceo pueda ser facilitado por métodos de laboratorio que valoren tanto la coagulación como la reactividad plaquetaria en estos pacientes propensos al sangrado y la trombosis.
Comparto completamente la conclusión de los autores en que se necesita una cantidad de trabajo sustancial antes de que se pueda coadministrar anticoagulación oral junto con un inhibidor P2Y12 potente como el prasugrel.
Referencia
- Nikolaus Sarafoff, Amadea Martischnig, Jill Wealer, Katharina Mayer, Julinda Mehilli, Dirk Sibbing, Adnan Kastrati.
- J Am Coll Cardiol. 2013;61(20):2060-2066.
