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¿Cuál es la cifra objetivo de presión arterial en pacientes cardiopatía isquémica?

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Metaanálisis de 15 ensayos clínicos con más de 65 mil pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, donde se evalúan endpoints de morbimortalidad según el grado control de presión arterial (PA).

La mayoría de las directrices de contexto para el tratamiento de la hipertensión como el Joint National Committee-7 recomienda una presión arterial objetivo <140/90 mm Hg para los pacientes hipertensos, siendo este más agresivo (<130/80 mm Hg) para los pacientes con enfermedad coronaria (EC), basado en gran medida en un consenso de expertos.

El objetivo de este trabajo es evaluar los objetivos de presión arterial en pacientes con EC a partir de la base de datos PUBMED, EMBASE y CENTRAL. Se seleccionaron los siguientes estudios: ensayos clínicos aleatorios (ECA) que versaban sobre tratamiento antihipertensivo en pacientes con EC, con al menos 100 pacientes, y que pretendían obtener una  presión sistólica <= 135 mm Hg en el grupo de control intensivo y = < 140 mm Hg en el grupo de control y con seguimiento durante al menos 1 año y con objetivo de evaluación de morbimortalidad cardiovascular. Los resultados de eficacia se extrajeron de los siguientes end points: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y revascularización. 

Se identificaron 15 ECA que reclutaron 66.504 participantes con 276.328 pacientes-año de seguimiento. El grupo de control intensivo (≤ 135 mm Hg) se asoció con una disminución de 15% en la tasa de insuficiencia cardiaca y 10% de disminución en la tasa de ictus, debido en gran medida por los ECA incluidos con un grupo de control más intensivo (≤ 130 mm Hg), con resultados similares para la muerte y muerte cardiovascular, asociándose sin embargo, a un aumento del 105% en el riesgo de hipotensión. El grupo de control más intensivo (≤ 130 mm Hg) también se asoció con una reducción del infarto de miocardio y angina de pecho. Los resultados fueron similares en un modelo Bayesiano de efectos aleatorios. Además, cuanto más baja era la PA se relacionaba con mejoría (en base a análisis de regresión) para los resultados de infarto de miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca y angina.

El presente estudio sugiere que en los pacientes con EC, un intensivo control de la PA sistólica ≤ a 135 mm Hg y, posiblemente, a ≤ 130 mm Hg se asoció con una reducción modesta en el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, pero a expensas de la hipotensión. Tener la PA más baja fue mejor, aunque no tan consistente para el infarto de miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca y angina. Se necesitan ensayos adicionales para demostrar estos hallazgos.

Comentario

Se trata de un metaanálisis que incluye a 15 ECA con más de 65 mil pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y un seguimiento muy largo donde se evalúan endpoints de morbimortalidad según el control de PA. El objetivo era examinar si un control estricto en estos pacientes en cuanto a una PAs ≤ 135 mm Hg es seguro y sobre todo si se asocia a menos morbimortalidad. Se obtiene en el análisis, a diferencia de los últimos ECA cuyos resultados han dado una gran relevancia a lo que llamamos “curva en J”, que un control más estricto de estos pacientes presenta una ligera mejoría de morbimortalidad (ACV, IAM e IC) a cambio de un incremento de episodios de hipotensión. Además, un dato importante de este metaanálisis, es la tendencia hacia mantener la mejoría bajando la PA, sin embargo, no se puede demostrar este aspecto con PA<110 mmHg.

A pesar de que los datos son muy interesantes y provocan un discreto cambio en el paradigma de los últimos años, hay que tener en cuenta que los ECA analizados son sobre el uso de fármacos y no sobre el empleo de una estrategia de control intensivo de la PA. Por otro lado, no se analiza el efecto de los fármacos utilizados. Además y como dicen los autores, el objetivo buscado de estos ECA fue reducir la PAs<140, por lo que las aseveraciones obtenidas en PAs<135 y sobre todo <130 deben de interpretarse con cautela, pues muy pocos ensayos incluidos se plantearon el último objetivo, además que la PAs fue valorada como un continuo y no con puntos de corte, por lo que los resultados no tienen que ser extrapolables. No obstante, a pesar de no establecer conclusiones definitivas, se trata de un estudio generador de hipótesis para futuro ECA que confirme este aspecto.

Referencia

Blood pressure targets in patients with coronary artery disease: observations from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomised trials

  • Sripal Bangalore, Sunil Kumar, Alexander Volodarskiy, Franz H Messerli
  • Heart 2013;99:601-613.

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