Estudio retrospectivo en casi 40.000 pacientes, de edades comprendidas entre 65 y 80 años, sometidos a recambio valvular aórtico entre 1991 y 1999. Mediante propensity score se comparan, en términos de efectividad y seguridad, los resultados de prótesis mecánicas frente a biológicas a largo plazo.
Hay escasos datos publicados, a largo plazo, que permitan comparar en sujetos mayores las válvulas mecánicas frente a las biológicas. Entre 1991 y 1999, hemos realizado el seguimiento de un grupo de pacientes, con edades comprendidas entre 65 y 80 años, sometidos a recambio valvular aórtico con vávulas protésicas mecánicas (n=14.789) y válvulas protésicas biológicas (n=24.410) en 605 instituciones a partir de la Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database empleando las solicitudes de reembolso del Medicare (mediana, 12,6 años; máximo 17 años; mínimo 8 años) y la metodología propensity. Aquellos pacientes sometidos a recambio valvular aórtico reembolsados por el Medicare (con mediana de edad de 73 años), tanto la reintervención (4%) como la endocarditis (1,9%) fueron poco frecuentes; sin embargo, el riesgo de otros eventos adversos como la mortalidad (66,5%), ACV (14,1%) o la hemorragia (17,9%) fueron altos. Los pacientes con recambio valvular biológico tuvieron un riesgo de mortalidad ajustada similar a las prótesis mecánicas (hazard ratio 1,04; IC 95%, 1,01-1,07), más alto de reintervención (hazard ratio, 2,55; IC 95%, 2,14-3,03) y endocarditis (hazard ratio, 1,60; IC 95%, 1,31-1,94), así como menor riesgo de ACV (hazard ratio 0,87; IC 95%, 0,82-0,93) y hemorragia (hazard ratio 0,66; IC 95%, 0,62-0,70). Aunque estos resultados fueron homogéneos en todos los subgrupos, los pacientes portadores de válvulas biológicas entre 65 y 69 años presentaban un incremento del riesgo absoluto de reintervención a los 12 años del 10,5%.
La tasa de mortalidad a largo plazo en aquellos pacientes que fueron sometidos a recambio valvular aórtico fue similar si se emplearon válvulas mecánicas o biológicas. Las válvulas biológicas se asociaron a mayor riesgo de reintervención y endocarditis pero menor riesgo de ACV y hemorragia. Estos riesgos varían en función de la edad de los pacientes y las comorbilidades.
Comentario
Anualmente en los Estados Unidos se realizan 80.000 recambios valvulares aórticos. Debido al cambio de la pirámide poblacional en los países desarrollados, estos pacientes son cada vez mayores y presentan un mayor número de comorbilidades. Aunque son muy conocidas algunas de las ventajas que, a priori, presentan las vávulas biológicas sobre las mecánicas en ciertos grupos de pacientes y viceversa, ¿contamos con instrumentos que nos permitan elegir la mejor válvula para cada paciente? La respuesta no es sencilla. Buena prueba de ello es la frecuencia con que suelen publicarse bien documentos de consenso, editoriales revisiones de expertos o artículos originales en revistas de impacto como Circulation o el Journal of the American Collage of Cardiology tratando de aportar a los clínicos y cirujanos herramientas para hacer la mejor elección. En este contexto se publica este trabajo de Brennan y cols.
Sin duda la primera virtud que se debe reconocer a este trabajo retrospectivo es su diseño, con una tamaño muestral de casi 40.000 pacientes y una mediana de seguimiento de más de 12 años, se sitúa entre los mayores estudios publicados hasta la fecha. En segundo lugar hay que resaltar que el precio que hay que pagar por el recambio valvular aórtico en esta población es muy alto: una mortalidad del 66,5% y una tasa de ACV del 14,1%. Esta cifra parece alarmante ya que, a la luz de datos publicados por otros autores como Birkmeyer en el año 2000 o los procedentes del estudio conjunto Edinburgh y la Administración de Veteranos, poca o nada de mejoría en los resultados de mortalidad a largo plazo habríamos obtenido en los mayores de 70 años operados en los años 90 respecto de los pacientes operados en los años 70. Algunos autores señalan que aunque los grupos de edad sean similares la población que se opera actualmente presenta más comorbilidades, por lo que las tasa de mortalidad y ACV están más en relación con su pluripatología que con fallos de la prótesis. Aunque globalmente no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 12 años entre válvulas mecánicas y biológicas, es interesante señalar que la mortalidad es superior en los pacientes tratados con válvulas biológicas más allá de los 9 años de seguimiento como ya habían señalado otros autores. Como cabía esperar las válvulas mecánicas se asociaron con una mayor durabilidad pero más hemorragias y ACV, aunque esto no se ha demostrado en los estudios aleatorizados en los que los pacientes tratados con válvulas mecánicas se anticoagularon de forma óptima. La tasa de endocarditis fue globalmente mayor, y de forma consistente (tras ajuste por propensity), en los pacientes con recambio de válvula aórtica biológica.
Entre las limitaciones de este estudio cabe señalar: su carácter retrospectivo, a pesar del empleo de propensity score, que no lo hace indemne a la existencia de posibles factores de confusión no contemplados en el diseño; el empleo de las válvulas mecánicas o biológicas fue a discreción del cirujano, lo que introduce un sesgo ya que estas suelan emplearse en la población más sana; y, por último, que los cambios en el diseño de válvulas mecánicas y biológicas a lo largo de los años contemplados en este estudio puede haber tenido un impacto en los resultados evaluados a largo plazo en este trabajo.
Por tanto, aunque la edad debe seguir siendo un criterio fundamental a la hora de elegir el tipo de prótesis a implantar en un recambio valvular aórtico, deben entrar en la ecuación otros factores como las comorbilidades y la esperanza de vida. Del estudio de Brennan y cols. pueden extraerse varias conclusiones prácticas:
- En pacientes mayores de 70 años, las bioprótesis ofrecen al menos los mismos resultados en términos de supervivencia que las mecánicas con menor riesgo de hemorragia y ACV, aunque el riesgo de endocarditis y reintervención sea ligeramente superior.
- En pacientes entre 65 y 70 años, las prótesis mecánicas ofrecen una menor mortalidad y riesgo de reintervención, a largo plazo, que las válvulas biológicas a expensas de un mayor riesgo de hemorragia y ACV.
- En aquellos pacientes mayores con insuficiencia renal, las prótesis biológicas ofrecen una ventaja sin incremento del riesgo de endocarditis o reintervención.
En definitiva, aunque la decisión final debe realizarla el paciente, es nuestro deber ofrecerle toda la información necesaria para una óptima elección: SU elección, plenamente consciente de los riesgos asumidos.
Referencia
- Brennan JM, Edwards FH, Zhao Y, O'Brien S, Booth ME, Dokholyan RS, Douglas PS, Peterson ED; DEcIDE AVR (Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness-Aortic Valve Replacement) Research Team.
- Circulation. 2013 Apr 23;127(16):1647-55.
Sobre el autor
Dr. Armando V. Mena DuránDoctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Médico Especialista en Hematología y Hemoterapia. MIR Cirugía Cardiaca, Hospital General Universitario de Valencia. Becario FIS-Fulbright, The Burnham Institute, La Jolla, California. EE.UU.
