Durante el congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión, se acaban de publicar y dar a conocer las nuevas guías del manejo de la hipertensión arterial. Presentamos las principales novedades.
El documento actual actualiza las guías publicadas en 2007. Durante este periodo de 6 años, se han realizado importantes estudios y se han publicado muchos nuevos resultados tanto en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con HTA. Estas son en resumen, las principales novedades que aparecen en las nuevas guías:
1. Se actualizan los datos epidemiológicos sobre la hipertensión y el control de la presión arterial (PA) en Europa: en general, la prevalencia de la hipertensión parece ser alrededor de 30-45% de la población general, con un fuerte aumento con la edad. Parece haber diferencias notables en los niveles medios de PA en todos los países, sin ninguna tendencia sistemática hacia un cambios de la PA en la última década.
2. Fortalecimiento del valor pronóstico de la monitorización de la presión arterial en el hogar (AMPA) y de su papel en el diagnóstico y manejo de la hipertensión, junto al monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA): un aspecto que es nuevo en las directrices 2013 es un énfasis en el MAPA. La principal ventaja es que proporciona un gran número de mediciones fuera del entorno médico. Además, estas mediciones de PA están más estrechamente correlacionadas con el daño de órgano y los eventos cardiovasculares que las mediciones de presión sanguínea en la consulta.
3. Actualización de la importancia pronóstica de la PA nocturna, la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada.
4. Énfasis en la integración de la PA, los factores de riesgo cardiovasculares, la lesión de órgano diana asintomática y las complicaciones clínicas de la enfermedad en la evaluación de riesgo cardiovascular total: actualización de las tablas de cálculo de riesgo.
5. Actualización de la importancia pronóstica de la lesión de órgano diana asintomática, incluyendo:
- Presión de pulso en ancianos ³60 mmHg
- Hipertrofia ventricular (ECG o ecocardiograma)
- Aumento del grosor íntima media carotídeo (>0,9 mm) o presencia de placa carotídea
- Velocidad carotido-femoral (PWV>10 m/s)
- Índice Tobillo Brazo <0,9
- Filtrado glomerular 30-60 ml/min/1,73 m2
- Microalbuminuria (30-300 mg/24h; índice albúmina-creatinina 30-300 mg/g)
6. Reconsideración del riesgo del sobrepeso y del objetivo del índice de masa corporal (IMC) en la hipertensión.
7. Actualización de la HTA en los jóvenes.
8. Inicio del tratamiento antihipertensivo. Más criterios basados en la evidencia y sin tratamiento farmacológico de la PA normal-alta.
9. Objetivo de PA para el tratamiento: unificación del objetivo de tratamiento en <140 mmHg tanto en los pacientes de riesgo cardiovascular alto como bajo.
10. Enfoque liberal a la monoterapia inicial, sin ningún grado de prioridad entre las recomendaciones.
11. Esquema revisado para la utilización de combinaciones de dos medicamentos.
12. Nuevos algoritmos terapéuticos para alcanzar la PA deseada.
13. Sección ampliada sobre las estrategias terapéuticas en condiciones especiales.
14. Recomendaciones revisadas sobre el tratamiento de la hipertensión en los ancianos.
15. Recomendaciones sobre tratamiento farmacológico de los octogenarios.
16. Especial atención a la hipertensión resistente y nuevos enfoques de tratamiento.
17. Una mayor atención a la terapia basada en la afectación de órgano diana.
18. Nuevos enfoques para el manejo de la enfermedad hipertensiva crónica.
Comentario
Una de las principales novedades de esta guía es la de simplificar las decisiones de tratamiento con la recomendación de que todos los pacientes sean tratados con el objetivo de reducir <140 mmHg la presión arterial sistólica. Se hacen algunas excepciones para las poblaciones especiales, como las personas con diabetes y las personas mayores. Para las personas con diabetes, se recomienda un objetivo <85 mmHg de presión arterial diastólica. En ancianos menores de 80 años de edad, el objetivo de la presión arterial sistólica debe ser de 140 a 150 mmHg, aunque se puede aplicar el objetivo de <140 mmHg si el paciente está en forma y sano. El mismo consejo se aplica a octogenarios, aunque también hay que tener en cuenta la capacidad mental del paciente además de la salud física. Al igual que en las guías anteriores, las decisiones de tratamiento para los pacientes deben ser dictadas por su nivel global de riesgo, que incluye la evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular, daño orgánico asintomático y la presencia o ausencia de diabetes, enfermedad cardiovascular manifiesta, o enfermedad renal crónica.
Respecto al diagnóstico, destacar la importancia creciente que se le da a la medición ambulatoria de la presión arterial frente a la medición clínica en la consulta, que es el método que hasta ahora se suele aplicar en la mayoría de ocasiones.
Respecto al tratamiento, las guías hacen énfasis en el tratamiento combinado. En aquellos pacientes con elevado riesgo cardiovascular o con niveles muy elevados de presión arterial, se debería iniciar tratamiento con una combinación en lugar de monoterapia. El principal aspecto beneficioso del tratamiento es la reducción de la presión arterial per se, en lugar de cómo se logra, por lo que las principales clases de medicamentos (diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina) tienen efectos similares en términos de la reducción de eventos cardiovasculares y por tanto las guías no establecen ninguna preferencia entre ellos. Las cinco clases diferentes de medicamentos se pueden sugerir para cualquier situación y el mantenimiento del tratamiento de la hipertensión, incluso los betabloqueantes, los cuales en ocasiones se han puesto en entredicho. Respecto a las combinaciones, se prefieren las de diuréticos con ARAII, calcioantagonistas o IECA y las de IECA o ARAII con calcioantagonistas. El doble bloqueo con IECA, ARAII e inhibidores directos de la renina no se recomienda.
También respecto al tratamiento, en este caso de la HTA resistente, se habla de la denervación renal como una terapia prometedora. La denervación renal necesita de datos adicionales de ensayos comparativos a largo plazo para establecer la seguridad y eficacia frente al mejor tratamiento médico posible y por otra parte, también hay una necesidad de determinar si las reducciones en la presión arterial obtenidos con denervación renal se traducen en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, algo que nunca se ha demostrado.
Referencia
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.
- Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357.
Presentación de las nuevas guías para el tratamiento de la hipertensión
