Revisión sistemática y metaanálisis de los estudios publicados hasta ahora que evalúan la efectividad y seguridad actual de la denervación simpática renal (DSR) en el tratamiento de la hipertensión refractaria.
El objetivo del estudio fue intentar determinar la efectividad y seguridad actual de la denervación simpática renal para la hipertensión refractaria o resistente. El interés nace de que la DSR es un enfoque novedoso que ha sido evaluado en múltiples estudios pero de pequeño tamaño.
La metodología empleada fue una revisión sistemática y metaanálisis de los estudios publicados que evaluaron el efecto de DSR en pacientes con hipertensión refractaria. Los estudios fueron estratificados en función de que se empleara un diseño controlado o no controlado, analizándose utilizando modelos de metaanálisis de efectos aleatorios.
Los resultados de este estudio fueron los siguientes, se identificaron dos ensayos clínicos aleatorizados, un estudio observacional con un grupo control y nueve estudios observacionales sin un grupo control. En los estudios con controles, existió una redución de la presión arterial (PA) media sistólica y diastólica a los 6 meses de -28,9 mmHg (intervalo de confianza [IC] 95%: -37,2 a -20,6 mmHg) y -11,0 mm Hg (IC 95%: -16,4 a -5,7 mmHg), respectivamente, comparados con los pacientes tratados médicamente (para ambos, p<0,0001). En los estudios no controlados, hubo una reducción de la PA media sistólica y diastólica a 6 meses de -25,0 mm Hg (IC 95%: -29,9 a -20,1 mm Hg) y -10,0 mm Hg (IC 95%: -12,5 a -7,5 mmHg), respectivamente, comparados con los valores pre-DSR (para ambos, p < 0,00001). No existieron diferencias en el efecto de la DSR según cual de los cinco catéteres existentes se hubiese empleado. Se informó sobre complicaciones del procedimiento que incluyeron una disección de arteria renal y cuatro pseudoaneurismas femorales.
Ante estos resultados los autores concluyen que la DSR resulta en una reducción sustancial de la PA a los seis meses en pacientes con hipertensión refractaria. La disminución de la PA fue similar sin influir el diseño del estudio y el tipo de catéter empleado. Los autores afirman que se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño con un seguimiento a largo plazo extenso para confirmar la eficacia sostenida y la seguridad de la DSR.
Comentario
La hipertensión refractaria se ha definido como una PA sistólica no controlada a pesar de un tratamiento con tres o más antihipertensivos de al menos tres clases farmacológicas diferentes incluyendo un diurético. En la mayoría de los estudios, supondría el 10-15% de los sujetos hipertensos, pero llega hasta el 20% de la población hipertensa en algunas publicaciones; su presencia se da con más frecuencia en pacientes de edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, apnea del sueño o enfermedad renal crónica. En los pacientes que tiene hipertensión refractaria las opciones farmacológicas empiezan a ser limitadas y ahí surge el interés por nuevos tratamientos como la DSR.
Se presentan aquí los resultados de la primera revisión sistemática y metaanálisis incluyendo la literatura al respecto de la DSR en la hipertensión refractaria. La población total incluida es escasa para un metaanálisis, 561 pacientes, sin embargo incluye la casi totalidad de la experiencia hasta ahora con la DSR en esta población refractaria, y se debe recordar que en un metaanálisis suele ser más importante que el número de pacientes el número de estudios incluidos especialmente cuando se evalúan resultados.
Dentro de las limitaciones del estudio, la mayoría de los estudios son observacionales lo que puede suponer un sesgo; mientras que la reducción de la PA fue mayor en los observacionales respecto a los aleatorizados, el global de reducción fue importante; no es posible realizar análisis de subgrupos; solo se usan datos de estudios publicados lo que supone un sesgo; el seguimiento es limitado, ya que en muchos estudios el seguimiento de 6 meses es menor del 70%, y el análisis de diferencias entre catéteres no ofrece seguridad suficiente en cuanto a resultados al tener datos insuficientes
Como bien dicen los autores del metaanálisis estos son los datos hasta ahora y que se necesita un mayor seguimiento, y en mi opinión esto es así por varios motivos: ver si se mantiene efecto a largo plazo, cuál es la seguridad del procedimiento y si existe un beneficio cardiovascular en cuanto a la reducción de episodios cardiovasculares; de hecho en las nuevas guías del 2013 sobre hipertensión de la ESC el punto de vista al respecto de esta técnica de DSR es bastante conservador recomendando más estudios para establecer claramente uso de la misma.
Referencia
- Mark I. Davis, Kristian B. Filion, David Zhang; Mark J. Eisenberg, Jonathan Afilalo, Ernesto L. Schiffrin, Dominique Joyal.
- J Am Coll Cardiol. 2013;62(3):231-241.
