Estudio observacional prospectivo unicéntrico, que evalúa la evolución de 680 pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA), según tengan al ingreso un colesterol mayor o menor de 70 mg/dl.
El colesterol LDL es un potente factor de riesgo para presentar un SCA y un predictor de episodios cardiovasculares y de mortalidad ampliamente conocido. Los autores de este estudio realizan un registro prospectivo de los pacientes que ingresan en un hospital por SCA y los siguieron más de un año con el ánimo de registrar mortalidad total y nuevo SCA no fatal. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS 16,0.
Las variables cualitativas se evaluaron mediante prueba de la χ2 y el test de Fisher; las variables cuantitativas se compararon mediante prueba de la t de Student y ANOVA. El análisis de la supervivencia durante el seguimiento se realizó mediante regresión de riesgos proporcionales de Cox, con el método de inclusión por pasos hacia delante. Se atribuyó significación estadística a valores de p < 0,05. Una cuarta parte de los pacientes presentaron valores de cLDL < 70 mg/dl y un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable y al alta recibieron más frecuentemente diuréticos (p = 0,02), anticoagulantes (p = 0,04) y antidiabéticos orales (p = 0,04), sin diferencias en estatinas (el 92,8 frente al 94,2%; p = 0,53) y demás tratamientos. La estatina más empleada fue atorvastatina (79,4%) y los pacientes con cLDL < 70 mg/dl recibieron una dosis diaria menor (60,1 ± 23,8 frente a 67,9 ± 20,5; p < 0,01) y menos frecuentemente la de 80 mg/día (el 56,5 frente al 72,8%; p < 0,01). Durante el seguimiento (media, 447,3 ± 110,6 días), los pacientes con cLDL < 70 mg/dl presentaron mayor incidencia del objetivo primario (31 [18,8%] frente a 53 [11,0%]; p = 0,01), a expensas de la mortalidad de causa cardiovascular (23 [13,9%] frente a 43 [8,8%]; p = 0,05), y tendencia a mayor incidencia de objetivo secundario (45 [27,3%] frente a 99 [20,6%]; p = 0,07); no se observaron diferencias en función del tratamiento previo con estatinas en los pacientes con cLDL < 70 mg/dl. Sin embargo, en el análisis multivariable realizado mediante regresión de Cox ajustado por los factores de riesgo, revascularización y tratamientos alta, el cLDL < 70 mg/dl no se asoció a peor pronóstico. Se observó que los beneficios del tratamiento con estatinas, el tratamiento médico y la revascularización eran similares en ambos grupos.
Comentario
Lo que hasta ahora tenemos claro es que en pacientes de riesgo CV elevado es imprescindible conseguir un LDL por debajo de 70, sin embargo, y como observamos en múltiples estudios a pesar de que este objetivo se consigue, estos pacientes pueden presentar episodios cardiovasculares, es lo que se denomina riesgo residual que corresponde a otras fracciones lipídicas (HDL, Apo) y a otros factores de riesgo cardiovascular. Lo que los autores de este articulo señalan, a pesar de las limitaciones, es que los pacientes que presentan un SCA a pesar de tener un LDL<70 mg/dl son los que peor pronóstico tienen. La hipótesis que lo explica puede ser que estos pacientes podrían presentar una afectación coronaria más generalizada o más comorbilidades asociadas (por ejemplo, bien es sabido que los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada tienen niveles de colesterol más bajo y son los que peor pronóstico tienen).
Por otro lado, en aquellos pacientes que a pesar de tener un LDL bajo presentan un SCA, estamos atados de pies y manos a la hora de establecer un tratamiento hipolipemiante agresivo, pues el efecto de este ya no va a ser tan importante y por tanto esta parte del arsenal terapéutico no es tan eficaz, como en el paciente en el que partimos de LDL alto (algo parecido con lo que ocurre con la paradoja del fumador, que tiene mejor pronóstico).
Las limitaciones propias del estudio, al ser observacional, y no disponer de todas las variables relacionadas con el pronóstico del paciente hace que los resultados no sean todo lo consistentes que deberían pero la hipótesis que puede generar es muy interesante y sobretodo el recalcar la importancia del riesgo residual de los pacientes que a pesar de tener un LDL <70 mg/dl (25%) presentan un SCA.
Referencia
- Alberto Cordero, Ramón López-Palop, Vicente Bertomeu-González, Pilar Carrillo, José Moreno-Arribas, Vicente Bertomeu-Martínez.
- Rev Esp Cardiol. 2013;66:588-9.
