Valoración de la contracción de ventrículo izquierdo mediante resonancia magnética para identificar respondedores a la terapia de resincronización cardiaca.
La terapia de resincronización cardiaca ha demostrado mejorar la calidad de vida y disminuir tanto las hospitalizaciones como la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca que cumplen determinados criterios. Sin embargo, no todos los pacientes responden a esta terapia y tanto el dispositivo como los seguimientos son suficientemente costosos como para intentar mejorar la selección de los pacientes.
Supuestamente los pacientes que más se benefician de esta terapia son aquellos con bloqueo de rama izquierda. Sin embargo, la activación del ventrículo izquierdo en estos pacientes es muy heterogénea. Al realizar el estudio invasivo de la actividad eléctrica del ventrículo izquierdo, se ha visto que hay dos formas de activación; el tipo I en el que la activación es más homogénea; y, el tipo II, en el que hay una línea de bloqueo entre el septo y la pared lateral.
Para estudiar si hay diferencias en cuanto a respuesta a la resincronización en los distintos tipos de activación, los autores elaboran este estudio en el que incluyen a 52 pacientes en clase funcional NYHA II-IV/IV, con QRS >120 ms y FEVI ≤ 35%. A todos ellos se les realiza ecocardiograma transtorácico y transesofágico y una resonancia magnética.
La edad media de los pacientes es de 65 años, mayoritariamente varones (88%), con origen isquémico de la cardiopatía en el 50% de los pacientes. En general los dos grupos (activación tipo I vs. tipo II) están bien balanceados salvo por algunas diferencias significativas que pueden ser importantes. Los pacientes con activación tipo I son más frecuentemente isquémicos, presentan escara en la RMN con más frecuencia y toman menos diuréticos. En el caso de los del grupo II, tenían más frecuentemente desincronía (vista por RMN).
En cuanto a los resultados, hubo diferencias significativas entre los dos grupos, presentando, los que tenían activación tipo II, mayor mejoría en el test de 6 min marcha, mayor diferencia de volúmenes (lo que definía la respuesta a la terapia –cambio mínimo en un 15% en el volumen telesistólico-) y, por tanto, tenían más tasas de respuesta. Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la mejoría de la NYHA o la FEVI. Es importante destacar que no hubo diferencias en cuanto al origen de la cardiopatía ni el lugar de implantación del electrodo de ventrículo izquierdo.
Así, los autores concluyen que la detección del patrón tipo II mediante resonancia predice la respuesta a la resincronización tanto ecocardiográfica como clínica en pacientes con bloqueo de rama izquierda.
Comentario
Actualmente la mortalidad y los reingresos en la insuficiencia cardiaca tienen tasas elevadas. Una de las terapias que ha demostrado mejorar estos datos es la resincronización cardiaca; sin embargo, a pesar de que a largo plazo puede resultar coste-efectiva, en un primer momento, es un tratamiento costoso, tanto el dispositivo como el seguimiento. Además, hay que tener en cuenta que algunos de los pacientes a los que se les implanta, no responden a la terapia; probablemente por la gran heterogeneidad de los enfermos.
El objetivo del ensayo es bueno, ya que pretende estudiar mejor a estos pacientes para intentar ver si hay algún dato que nos ayude en la selección de aquellos que se van a beneficiar de la resincronización. Aunque los resultados son ventajosos, sí hay un determinado patrón de activación ventricular detectable por RMN que indicaría aquellos con mejor respuesta, tampoco son abrumadores. Existen diferencias en la capacidad funcional y la disminución de los volúmenes ventriculares en aquellos con activación tipo II (pacientes menos isquémicos y con menor presencia de escaras miocárdicas). Sin embargo, no hay diferencias en cuanto a la clase funcional y el cambio en la FEVI.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que mejor respondían, los que tenían activación tipo II, tenían menos frecuentemente origen isquémico y menor tasa de escaras en la resonancia. Aunque en el análisis según el origen de la cardiopatía (isquémica o no) las diferencias se mantenían igual a las de los distintos tipos de activación; esto nos indica que en los pacientes isquémicos también influyen otros tipos de tratamiento, como la revascularización y la prevención secundaria. Además, es importante también la fibrosis miocárdica que presenta el paciente para caracterizar aquellos con más riesgo de arritmias ventriculares potencialmente letales (y susceptibles de otros tipos de tratamientos/dispositivos).
Por otra parte, habría que estudiar a largo plazo si realmente estos pacientes con activación tipo II, supuestamente mejor respondedores a la resincronización, tienen mejores tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad.
Como conclusión, los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular, son enfermos complicados en los que intentamos mejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia. Aunque esto se ha perfeccionado de forma importante en los últimos años, todavía hay mucho trabajo por hacer y uno de los pasos es optimizar la elección de los pacientes a las distintas terapias con el fin de mejorar sus resultados, sobre todo aquellas con mayor coste.
Referencia
Noninvasive Assessment of LV Contraction Patters Using CMR to Identify Responders to CRT
- M Sohal, A Shetty, S Duckett, Z Chen, E Sammut, S Amraoui, G Carr-White, R Razavi, C Aldo Rinaldi.
- doi:10.1016/j.jcmg.2012.11.019.
