Estudio que analiza la eficacia de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes con insuficiencia cardiaca leve con distintos grados de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo.
La fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) es un marcador subrogado de insuficiencia cardiaca y de riesgos asociados. Los datos de la eficacia de la terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-D) en pacientes con insuficiencia cardiaca leve y mejor FEVI son limitados.
En el estudio MADIT-CRT (Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy), el laboratorio central de ecocardiografía evaluó la FEVI basal independiente a los centros de inclusión e identificó unos rangos de FEVIs, incluyendo aquellas mayores al 30% (por encima de los criterios de inclusión). La respuesta ecocardiográfica con la TRC, definida como un cambio percentual en el volumen telediastólico de ventrículo izquierdo, fue analizada en tres grupos específicos según su FEVI: mayor al 30%, del 26% al 30% y menor o igual al 25%. El objetivo primario fue insuficiencia cardiaca o muerte. El objetivo secundario incluyó mortalidad por cualquier causa.
La FEVI fue evaluada en 1.809 pacientes del estudio. Hubo 696 (38%) pacientes con FEVI superior al 30% (con un intervalo de 30,1% a 45,3%); 914 pacientes (50,5%) con FEVI entre el 26% y el 30%; y 199 pacientes con FEVI menor o igual al 25% (11%). La reducción media del volumen telediastólico de ventrículo izquierdo con la TRC-D al año de seguimiento se relacionó directamente con una FEVI mayor (FEVI mayor al 30%: 22,3%; FEVI entre 26% y 30%: 20,1%; y FEVI menor o igual al 25%: 18,7% de reducción, respectivamente [p = 0,001]). La TRC-D redujo de igual manera el riesgo de insuficiencia cardiaca/muerte en pacientes con FEVI superior al 30% (HR=0,56 [IC al 95% 0,39-0,82], p=0,003), FEVI entre el 26% y el 30% (HR=0,67 [IC al 95% 0,50-0,90], p=0,007), y FEVI inferior o igual al 25% (HR=0,57 [IC al 95% 0,35-0,95], p=0,03; todos los valores de p por interacciones entre tratamiento-FEVI mayores a 0,1).
Como conclusión, en el estudio MADIT-CRT, el beneficio clínico de la TRC fue evidente independientemente de la FEVI basal, incluyendo aquellos con FEVI mayor del 30%, mientras que la respuesta ecocardiográfica fue mayor con FEVI mayores, indicando que la TRC podría beneficiar a pacientes con mejor FEVI.
Comentario
En este estudio donde se analiza la eficacia de la TRC en distintos subgrupos de pacientes según su FEVI, sorprendentemente se demuestra un beneficio clínico mantenido en todos los grupos y una respuesta ecocardiográfica incluso mayor en pacientes con FEVI superiores al 30% sugiriendo que este subgrupo de pacientes podrían obtener mayores beneficios de esta terapia. Estos hallazgos podrían parecer discrepantes con los publicados en otros estudios donde los pacientes con FEVIs más bajas y grados funcionales de insuficiencia cardiaca más avanzados, serían los que se beneficiarían más de la TRC. Los autores postulan que la TRC tendría un papel ideal en pacientes con FEVI no muy deterioradas, ya que pasado un cierto punto el ventrículo izquierdo no respondería a dicha terapia. Este patrón en J también ocurriría con la asincronía. Aquellos pacientes con grados de asincronía leve-moderados obtienen mayor beneficio que aquellos con grados extremos (muy leves o excesivos) de asincronía.
Otro hallazgo no menos interesante de este estudio es la mayor reducción del volumen de aurícula izquierda en ese subgrupo de pacientes con FEVI más alta. Este dato podría relacionarse con la mayor reducción de regurgitación mitral y de volúmenes telediastólicos y telesistólicos de ventrículo izquierdo en este subgrupo.
En definitiva, nos encontramos ante el primer estudio presentado con un tamaño muestral amplio que analiza el impacto de la FEVI sobre un objetivo primario de insuficiencia cardiaca y muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca leve (NYHA I-II) que se someten a TRC. Este estudio podría jugar un papel clave en la ampliación de la indicación de TRC al subgrupo de pacientes con FEVI mayores al 30%.
Referencia
- Kutyifa V, Kloppe A, Zareba W, Solomon SD, McNitt S, Polonsky S, Barsheshet A, Merkely B, Lemke B, Nagy VK, Moss AJ, Goldenberg I.
- JACC.2013;61:936-44.
