Subanálisis de más de mil pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI <35% bajo tratamiento con betabloqueantes, para analizar la evolución e incidencia de eventos a largo plazo, en función de la frecuencia cardiaca (FC) mantenida en reposo y el índice cronotrópico (CI).
Dado que una elevada frecuencia en reposo se asocia a un mayor riesgo y mortalidad cardiovascular en pacientes con FEVI deprimida, se plantea el estudio del impacto de la reducción de esta con el arsenal terapéutico disponible. Asimismo, la frecuencia de reserva (CI), se usa para estimar el riesgo isquémico y tutelar la intensidad del ejercicio físico a realizar. En la últimas publicaciones revisadas se comprobó una doble postura: si bien en pacientes isquémicos tratados con agentes beta la incompetencia cronotrópica se mostró como un predictor de mortalidad independiente de la FC en reposo, en otros posteriores basados en la insuficiencia cardiaca, se postuló lo contrario. Por tanto, se diseñó este estudio para esclarecer el peso de la frecuencia y competencia cronotrópica sobre la morbimortalidad en este tipo de pacientes.
Para ello se tomaron datos del HF-ACTION trial incluyendo aquellos pacientes en ritmo sinusal tratados con betabloqueantes que llegaron al máximo en el test de esfuerzo realizado, excluyendo a aquellos portadores de marcapasos. La media de seguimiento fue de unos 32 meses y se incluyeron 1.118 pacientes de los 2.331 randomizados en el estudio inicial. La mayoría estaba en CF II de la NYHA tomando 50 mg/d de la dosis equivalente de carvedilol.
Se observó que el CI se correlacionaba positivamente con el consumo máximo de O2 y la duración de la prueba de esfuerzo. Este era menor en pacientes con angina (II-IV) que en aquellos sin ella. En el modelo univariado se comprobó que cada incremento en 5 lpm sobre la frecuencia en reposo, se asociaba con un aumento de la probabilidad de muerte u hospitalización por todas las causas (endpoint primario) de un 4%; y cada disminución en 0,1 del CI se asociaba con un aumento de las mismas con un OR: 1,26. En cuanto a la mortalidad y hospitalización por causa estrictamente cardiovascular (CV), los resultados fueron similares y mostraron una relación lineal. También se comprobó una relación, aunque no lineal, entre el CI y la mortalidad CV u hospitalización por insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cronotrópica se asoció a coronariopatía y mortalidad: en pacientes sin historia de infarto de miocardio o revascularización, la presencia de patología coronaria fue sustancialmente más frecuente en aquellos con incompetencia cronotrópica, independientemente del tratamiento betabloqueante administrado.
Comentario
A la luz de estos resultados, podríamos concluir que un CI en un rango bajo, estaba asociado a mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y un mayor riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por fallo cardiaco. La insuficiencia cronotropa fue predictiva de coronariopatía y mortalidad en sujetos sin historia de infarto. Y en aquellos con patología coronaria establecida o de alto riesgo que no tomaban betabloqueantes, la CI fue un predictor de mortalidad de causa cardiaca y por todas las causas. A pesar de que en estudios previos los resultados obtenidos rechazaron dichas relaciones, estos eran poco potentes, fueron observacionales y no hubo un buen control del tratamiento farmacológico administrado.
Por tanto, el presente estudio arroja luz sobre el poder predictivo de la frecuencia cardiaca alcanzada en reposo y la competencia para adaptarla al esfuerzo, dado que proporciona información adicional sobre el pronóstico en este subgrupo poblacional. Estos resultados tienen implicaciones clínicas importantes como la estratificación del riesgo individual y la posibilidad de diseñar una estrategia de manejo basada en cifras de frecuencia en pacientes con insuficiencia cardiaca que presentan un índice cronotrópico bajo a pesar de una terapia óptima. Mejorando la reserva de frecuencia, tanto con un entrenamiento progresivo y controlado como con fármacos, podríamos mejorar el pronóstico a largo plazo. En este sentido, los autores hacen referencia a los nuevos fármacos disponibles como es la ivabradina.
En conclusión, se observó que una reducción del CI <0,6 se asoció con un aumento de mortalidad por todas las causas, por causa CV y con un aumento de la hospitalización por descompensación cardiaca. Obtener una mejor respuesta cronotropa al ejercicio, incluso en pacientes tratados con dosis óptimas de betabloqueantes, podría ser un objetivo terapéutico en este subgrupo de población.
Referencia
- Daniela Dobre, Faiez Zannad, Steven J. Keteyian, Susanna R. Stevens, Patrick Rossignol, Dalane W. Kitzman, Joel Landzberg, Jonathan Howlett,William E Kraus and Stephen J. Ellis.
- Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/ehs433.
Sobre el autor
Dra. Ana Rodríguez-Argüeso
Residente de cardiología del Hospital Universitario San Juan de Alicante.
