Estudio que nos informa sobre los predictores pronósticos a largo plazo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica sintomática sometidos a miomectomía quirúrgica para la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI).
La metodología y resultados del estudio fueron los siguientes: se recogieron 669 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción severa sintomática del TSVI (47±11 años, 63% varones) intratable con tratamiento médico máximo, que fueron derivados a un hospital terciario entre enero 1997 y diciembre de 2007 para miectomía quirúrgica con vistas a disminuir la obstrucción del TSVI. Se excluyeron pacientes <18 años de edad, aquellos con una fracción de eyección <50%, aquellos con cardiopatía hipertensiva del anciano, y aquellos con estenosis mitral o aórtica más que ligera. Se recogieron los datos clínicos, ecocardiográficos y de Holter. Un objetivo compuesto formado por muerte, descargas apropiadas de DAI, muerte súbita resucitada, ictus documentado, e ingreso por insuficiencia cardiaca congestiva fue recogido durante el seguimiento. Durante un seguimiento medio de 6,2±3 años, 86 pacientes (112%) presentaron el objetivo compuesto con una tasa de eventos a 30 días, 1 año, y 2 años de 0,7%, 2,8% y 4,7% respectivamente. La tasa de episodios duros (muerte, descarga de DAI, y muerte súbita reanimada) a 30 días, 1 año y 2 años fue de 0%, 1,5% y 3%, respectivamente. El análisis multivariado por pasos identificó la fibrilación auricular residual postoperatoria (hazard ratio 2,12; intervalo de confianza 1,37-3,34; P=0,001) y el incremento en la edad (hazard ratio 1,49; intervalo de confianza 1,22-1,82; P=0,001) como predictores independientes del pronóstico compuesto a largo plazo.
Ante estos resultados los autores concluyen que los pacientes adultos con miocardiopatía hipertrófica sintomática, que son sometidos a una cirugía para reducir la obstrucción del TSVI, van a presentar una tasa baja de episodios durante el seguimiento a largo plazo; el empeoramiento pronóstico se ha relacionado con un incremento de la edad y la presencia de fibrilación auricular residual durante el seguimiento.
Comentario
La miocardiopatía hipertrófica es una miocardiopatía hereditaria a menudo impredecible con una expresión clínica variable y una historia natural que va desde un estado asintomático en la mayoría de los casos hasta los síntomas de insuficiencia cardiaca pasando por la muerte súbita que ocurre en menos del 1% de los casos. Si nos basamos en trabajos previos hasta un 70% de los pacientes pueden tener una obstrucción del TSVI demostrable, lo que en una proporción significativa podrá llegar a requerir una miomectomía quirúrgica (con o sin procedimientos concomitantes sobre la válvula mitral) para disminuir los síntomas intratables a pesar de tratamiento médico máximo, con excelentes resultados a largo plazo. Incluso se ha llegado a decir que este procedimiento quirúrgico puede alterar el curso natural de los pacientes con hipertrofia y obstrucción severa del TSVI, permitiendo una expectativa de vida similar a la de población de su misma edad.
Es de interés recordar qué se considera obstrucción del TSVI, así se considera la obstrucción en reposo cuando un gradiente pico instantáneo en el TSVI es ≥30 mm Hg, cosa que ocurre en torno al ≈25% a 30% de los pacientes con hipertrófica, y otro tercio o algo más van a tener una obstrucción del TSVI latente que se define como <30 mmHg en reposo y ≥30 mmHg con provocación, esa provocación puede realizarse de forma fisiológica con maniobras de Valsalva o una prueba de esfuerzo.
Esta publicación representa uno de los mayores estudios contemporáneos de un solo centro que intenta describir el pronóstico a largo plazo de la miomectomía quirúrgica. Dentro de sus limitaciones destaca ese carácter monocéntrico del estudio, al ser un centro de referencia en el que se realiza, probablemente los pacientes son de mayor riesgo que en otros estudios; su aplicabilidad se limita a los individuos con características similares a los criterios de inclusión; y la definición de las causas de muerte en este tipo de patología no siempre será sencillo.
En un editorial acompañante al artículo, subtitulado de forma gráfica como "el corte que cura", y de obligada lectura, Lynne K. Williams y Harry Rakowski, repasan la definición y manejo de la obstrucción del TSVI, alabando las virtudes del manejo quirúrgico sobre la ablación septal con alcohol, ya que permite la actuación sobre otros elementos durante el mismo acto quirúrgico que pueden contribuir a la mejoría sintomática (por ejemplo, la cirugía sobre válvula mitral).
En resumen tomando las palabras del editorialista "la miomectomía quirúrgica es verdaderamente el corte que cura, y estos resultados alcanzables tanto en el corto como largo plazo deben ser el acicate para crear más centros de excelencia quirúrgica alrededor del mundo"; por tanto, como en cualquier técnica quirúrgica, es recomendable el acumular experiencia para obtener una mejora de los resultados, lo cual a veces organizativamente no es sencillo.
Referencia
- Milind Y. Desai, Aditya Bhonsale, Nicholas G. Smedira, Peyman Naji, Maran Thamilarasan, Bruce W. Lytle, Harry M. Lever.
- Circulation. 2013;128:209-216.
