Estudio observacional multicéntrico y prospectivo que intenta evaluar si la disminución del tiempo puerta-balón en la ACTP primaria en el IAMCEST obtenida en los últimos años se relaciona con una disminución de la mortalidad.
Las directrices actuales para el tratamiento de la elevación del segmento ST infarto de miocardio recomiendan un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos para los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. El tiempo puerta-balón se ha convertido en una medida de rendimiento y es el foco de las iniciativas de mejora de calidad asistencial regionales y nacionales. Sin embargo, no se sabe si las mejoras en los tiempos puerta-balón han ido acompañados de un descenso de la mortalidad.
En este estudio se analizaron las tendencias anuales en los tiempos puerta-balón y la mortalidad hospitalaria utilizando datos de 96.738 pacientes sometidos a ICP primaria con IAM con elevación del segmento ST entre julio de 2005 y junio de 2009 en 515 hospitales participantes en el Registro CathPCI. En un análisis de subgrupos utilizando un conjunto vinculado de datos de Medicare, se evaluó la mortalidad a 30 días.
La mediana de los tiempos puerta-balón disminuyeron significativamente, de 83 minutos en los 12 meses desde julio de 2005 hasta junio de 2006 y 67 minutos en los 12 meses entre julio de 2008 hasta junio de 2009 (P <0,001). Del mismo modo, el porcentaje de pacientes en los que el tiempo puerta-balón fue de 90 minutos o menos aumentó de 59,7% en el primer año al 83,1% en el último año (P <0,001). Pese a las mejoras en los tiempos puerta-balón, no hubo ningún cambio significativo en general sin ajustar la mortalidad hospitalaria (4,8% en 2005-2006 y del 4,7% en 2008-2009, P = 0,43 para la tendencia), o en riesgo ponderado de mortalidad en el hospital (5,0% en 2005-2006 y 4,7% en 2008-2009, P = 0,34), ni tampoco hubo una diferencia significativa observada en la mortalidad a 30 días ajustada (P = 0,64).
Los autores concluyen que aunque los tiempos puerta-balón nacionales han mejorado significativamente en los pacientes sometidos a ICP primaria con IAM con elevación del segmento ST, en el hospital la mortalidad se ha mantenido prácticamente sin cambios. Estos datos sugieren que se necesitan estrategias adicionales para reducir la mortalidad hospitalaria en esta población.
Comentario
En este estudio observacional multicéntrico se demuestra que entre 2005 y 2009, hubo una disminución significativa en los tiempos de puerta-balón junto con un incremento de pacientes que cumplen la recomendación de las guías de un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos en el IAM con elevación del segmento ST. A pesar de estas mejoras, la mortalidad hospitalaria y a corto plazo se mantuvieron inamovibles. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad en la cohorte ajustada al riesgo ni en los subgrupos de alto riesgo.
A pesar de estos resultados consistentes obtenidos en este estudio de casi 100 mil pacientes son varias las limitaciones encontradas, en primer lugar, se trata de un estudio observacional en el que se asumen diferencias demográficas, clínicas y de procedimiento entre los pacientes a lo largo de la estudio. Además, es posible que hubiera cambios no determinados o medidos en las características de la población de tal manera que un aumento en riesgo durante el periodo de estudio podría haber evitado una disminución en la mortalidad general a pesar mejoras en los tiempos puerta-balón. Sin embargo, no hay otra forma, ya que el efecto de las diferencias en el tiempo puerta-balón no puede ser estudiado en ensayos aleatorios; por lo tanto, los registros observacionales son la mejor forma de evaluar el efecto de la práctica actual. En segundo lugar, este estudio puede haber sido insuficiente para detectar muy pequeñas diferencias en la mortalidad. En tercer lugar, aunque tiempos puerta-balón actuales pueden haber alcanzado un punto en el que nuevas reducciones son poco probables que mejoren la mortalidad hospitalaria, sigue siendo posible que los beneficios de los tiempos puerta-balón más cortos se vean a largo plazo en la reducción de la mortalidad, las mejoras de la función ventricular, o reducciones en el número de ingresos por insuficiencia cardiaca. En cuarto lugar, los datos presentados a 30 días deben interpretarse con cautela, en la cohorte en este conjunto de datos vinculado solo representa aproximadamente una cuarta parte del total la población estudiada. Por último, este estudio incluyó los pacientes que fueron sometidos a ICP primaria, y por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse a todos los pacientes con IAM con elevación del segmento ST.
Referencia
Door-to-Balloon Time and Mortality among Patients Undergoing Primary PCI
- Daniel S. Menees, Eric D. Peterson, Yongfei Wang, Jeptha P. Curtis, John C. Messenger, John S. Rumsfeld, and Hitinder S. Gurm.
- N Engl J Med 2013;369:901-9.
